2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 19 - Organizaciones de Servicios de Salud
§ 1915. Prácticas prohibidas

(1) Ninguna organización de servicios de salud o su representante podrá usar o permitir el uso de anuncios inciertos o engañosos, solicitudes que sean inciertas o engañosas o cualquier formulario de evidencia de cubierta que sea engañosa. Para propósitos de este capítulo:
(a) Una declaración o artículo informativo puede ser considerada como incierta (o) si la misma no corresponde a hechos que son o pueden ser significativos para el suscriptor o persona que interese acogerse a un plan de servicios de cuidado de salud.
(b) Una declaración o artículo informativo se considerará incierta si en el contexto total en donde se hace dicha declaración o artículo puede ser entendido por una persona que no posea conocimiento especial sobre planes de salud como que indica cualquier beneficio o ventaja, o la ausencia de cualquier exclusión, limitación o desventaja que pueda ser significativo para un suscriptor o persona que esté considerando suscribirse en un plan, cuando de hecho no existe la ausencia de limitaciones, exclusiones o desventajas.
(c) La evidencia de cubierta se considerará como engañosa si en su totalidad, y tomando en consideración la tipografía y el formato, así como el lenguaje, le hace creer a una persona, que no posea conocimiento especializado sobre planes y evidencia de cubierta, que tiene beneficios, servicios, cargos u otras ventajas los cuales no surgen de la evidencia de cubierta o los cuales no son accesibles regularmente para los suscriptores bajo el plan de cuidado de salud que emite dicha evidencia de cubierta.
(2) Las disposiciones de este Código sobre prácticas desleales serán interpretadas para que apliquen a las organizaciones de servicios de salud, plan de cuidado de salud y evidencia de cubierta, hasta el límite que el Comisionado determine que las mismas les son aplicables a la organización de servicios de salud, planes de cuidado de salud y evidencia de cubierta.
(3) No se podrá cancelar, modificar o renovar la evidencia de cubierta a un suscriptor excepto por la falta de pago de las tarifas para la cubierta, o por otras razones que determine el Comisionado, entendiéndose que existirá un período de gracia de treinta (30) días para realizar el pago.
(4) Ninguna organización de servicios de salud puede usar en su nombre, contrato o literatura ninguna de las palabras “seguro”, “contingencia”, “garantía”, “mutua” o cualquier otra palabra descriptiva de seguro, contingencia o negocio de garantía o engañosamente similar al nombre o descripción de cualquier corporación de seguros o garantía que haga negocios en Puerto Rico.
(5) Ningún proveedor podrá contratar la provisión de servicios de cuidado de salud con una organización de servicios de salud a menos que ésta esté autorizada conforme a lo requerido por este capítulo.
(6) Ninguna póliza de seguros de servicios de salud, ni ningún plan de cuidado de salud que ofrezca cubierta para los hijos en una unidad familiar, podrá excluir hijos de crianza de dicha unidad familiar. Para fines de esta disposición el término “hijos de crianza” tendrá el significado que se establece en la sec. 1633 de este título.
(7) Ningún acuerdo, contrato, addendum o estipulación entre una organización de servicios de salud de Medicare Advantage o su representante, incluyendo los manejadores y administradores de beneficios y un proveedor de servicios con relación a los servicios ofrecidos para Medicare Advantage contendrá cláusula alguna que establezca un pago menor o sea menos favorable al proveedor de servicios de lo que establecen los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid Services (CMS) para Puerto Rico como tarifa de reembolso para cada año para los servicios.
(8) Ninguna organización de servicios de salud de Medicare Advantage o su representante, incluyendo los manejadores y administradores de beneficios, podrá cancelar o terminar un contrato debidamente establecido con un proveedor o profesional de la salud sin justa causa. Tampoco podrá integrar a un acuerdo, contrato, addendum o estipulación con el proveedor o profesional de servicios de salud cláusula alguna que establezca la terminación o cancelación de contrato o acuerdo sin justa causa. Dichos contratos deberán especificar los causales para su cancelación o terminación. Para propósitos de esta sección el término justa causa será interpretado de conformidad como se interpreta dicha norma en la doctrina del Código Civil de Puerto Rico. Cualquier condición, estipulación o convenio en contravención con esta sección se entenderá como nula, sin que tal nulidad afecte la validez de las demás disposiciones contractuales.

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