2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 146 - Protección al Consumidor, Transparencia, Control de Costos y Responsabilidad, Fuera de la Red de Proveedores
§ 9910. Arbitraje; miembro de un plan autofinanciado

(a) Si los intentos de negociar un reembolso por servicios entre un proveedor de atención médica fuera de la red y un miembro de un plan autofinanciado que no elige estar sujeto a la disposición de la sec. 9908 de este título, no resultan en una resolución de la disputa dentro de los treinta (30) días posteriores al envío de la factura al miembro del plan, este último o el proveedor de atención médica fuera de la red, podrán iniciar un procedimiento de arbitraje para determinar el pago de los servicios. Excepto en los casos en que las negociaciones para el reembolso resulten en un acuerdo entre el proveedor y el miembro del plan dentro de los treinta (30) días, ningún proveedor cobrará ni intentará cobrar el reembolso y tampoco iniciará cualquier procedimiento de cobro, hasta que presente una solicitud de arbitraje con la Oficina del Comisionado de Seguros conforme a lo aquí dispuesto.
(b) El arbitraje será vinculante para todas las partes y cumplirá con los siguientes requisitos:
(1) El arbitraje iniciará con la presentación de una solicitud en la Oficina del Comisionado de Seguros, la cual notificará a la otra parte de que se ha iniciado el arbitraje y le informará sobre el procedimiento;
(2) el árbitro contratado por la Oficina del Comisionado de Seguros, de conformidad con de la sec. 9909 de este título, llevará a cabo el arbitraje conforme a lo dispuesto en esta sección;
(3) el árbitro considerará la información suministrada por ambas partes;
(4) el laudo del árbitro incluirá conclusiones por escrito e incluirá la cantidad vinculante final que determine que es razonable por el servicio, la cual incluirá una recomendación no vinculante de la cantidad que sería razonable que la entidad que proporciona o administra el plan de beneficios de salud autofinanciado contribuya al pago; y
(5) El laudo se emitirá dentro de los treinta (30) días siguientes a la presentación de la solicitud ante la Oficina del Comisionado de Seguros.
(c) Los gastos y honorarios del árbitro se dividirán en partes iguales entre las partes, a menos que el pago suponga una dificultad financiera para el miembro del plan, en cuyo caso la Oficina del Comisionado de Seguros establecerá un acuerdo con el árbitro para renunciar a esa parte del costo del arbitraje. Cada parte será responsable de sus propios gastos, incluyendo los legales, si los hubiere.
(d) Al hacer una determinación, de conformidad con el inciso (b) de esta sección, el árbitro considerará:
(1) El nivel de capacitación, educación y experiencia del profesional de la salud;
(2) el cargo habitual del proveedor de atención médica por servicios comparables prestados dentro y fuera de la red con respecto a cualquier plan de beneficios de salud;
(3) las circunstancias y la complejidad del caso particular, incluida el momento y el lugar del servicio;
(4) características individuales del paciente;
(5) tarifas comerciales razonables (“commercially reasonable rates”), basado en las tarifas de los proveedores dentro de la red en el área geográfica aplicable; y
(6) el diseño de beneficios fuera de la red del plan de salud del miembro y la cantidad que la entidad que proporciona o administra el plan contribuye, en todo caso, al costo del servicio.
(e) Esta sección no aplicará a una persona cubierta que, a sabiendas, voluntaria y específicamente, haya seleccionado un proveedor fuera de la red para servicios médicos.