2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 146 - Protección al Consumidor, Transparencia, Control de Costos y Responsabilidad, Fuera de la Red de Proveedores
§ 9908. Condiciones especiales aplicables a casos de servicios accidentales o de emergencia o urgencia

(a) Respecto a un proveedor, si en caso de emergencia o urgencia, una persona cubierta recibe servicios accidentales fuera de la red o servicios en una facilidad de cuidado médico o de salud dentro o fuera de la red, el proveedor se asegurará de que la persona cubierta no incurra en costos de desembolso mayores a los que la persona cubierta hubiera incurrido con un proveedor de atención médica dentro de la red por los servicios cubiertos. De conformidad con las secs. 9904, 9905 y 9906 de este título, el proveedor fuera de la red no facturará a la persona cubierta en exceso a los montos de deducible, copago o coaseguro que se aplicarían si la persona cubierta utilizara un proveedor dentro de la red para los servicios cubiertos. En el caso de servicios prestados a un miembro de un plan autofinanciado que no elige estar sujeto a las disposiciones de esta sección, el proveedor podrá facturar a la persona cubierta en exceso del deducible, copago o coaseguro aplicable.
(b)
(1) Respecto a servicios accidentales fuera de la red, o servicios en una facilidad de cuidado médico o de salud dentro o fuera de la red en caso de emergencia o urgencia, los beneficios provistos por un proveedor a la persona cubierta para recibir atención médica, se asignarán al proveedor de atención médica fuera de la red, lo que no requerirá acción alguna por parte de la persona cubierta. Una vez se asigna el beneficio según lo aquí dispuesto:
(A) Cualquier reembolso pagado por el asegurador se pagará directamente al proveedor fuera de la red; y
(B) el asegurador deberá dará al proveedor fuera de la red, por escrito, una remesa de pago que especifique el reembolso propuesto y las cantidades de deducible, copago o coaseguro aplicables adeudados por la persona cubierta.
(2) Toda entidad que proporciona o administra un plan de salud autofinanciado, que elige participar conforme con las disposiciones del inciso (d) de esta sección, cumplirá con las disposiciones de la cláusula (1) de este inciso.
(c) Si los servicios accidentales fuera de la red o los servicios de emergencia o urgencia en una facilidad de cuidado médico o de salud, dentro o fuera de la red, fueron prestados conforme a lo dispuesto en el inciso (a) de esta sección, el proveedor fuera de la red podrá facturar al asegurador por los servicios prestados. El asegurador podrá pagar la cantidad facturada o determinar, dentro de los treinta (30) días a partir de la fecha del recibo de la factura, que la cantidad es excesiva. No obstante, el asegurador deberá ofrecer un pago por los servicios prestados que sea proporcional al pago por los mismos servicios que recibe un médico o proveedor de servicios de salud que es parte de la red del asegurador. Tanto la notificación, como el ofrecimiento del pago indicado, debe ser realizada dentro de ese mismo término. Si el asegurador notifica, éste y el proveedor tendrán treinta (30) días para negociar un acuerdo, contados a partir de la fecha de la notificación. El asegurador podrá intentar negociar con el proveedor fuera de la red una cantidad de reembolso final distinta que la pagada por el proveedor. Si no llegan a un acuerdo después de los treinta (30) días, el asegurador le pagará al proveedor su oferta final por los servicios. Si el asegurador y el proveedor no pueden acordar una oferta final como reembolso por los servicios, el asegurador, proveedor o persona cubierta, según corresponda, podrá iniciar un procedimiento de arbitraje, dentro de los treinta (30) días de la oferta final, de conformidad con lo establecido en las secs. 9909 y 9910 de este título. Además, en caso de que se inicie el arbitraje de conformidad con la sec. 9909 de este título, el pago estará sujeto a las disposiciones de arbitraje de las cláusulas (4) y (5) del inciso (b) de la sec. 9909 de este título.
(d) Respecto a una entidad que proporciona o administra un plan de salud autofinanciado y sus miembros, esta sección solo se aplicará si el plan elige estar sujeto a las disposiciones de este. Para elegir estar sujeto a las disposiciones de esta sección, el plan autofinanciado notificará anualmente a la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico, en un formulario y de la manera prescrita por este, acreditando la participación del plan y aceptando estar obligado por las disposiciones de esta sección. En esos casos, el plan de salud autofinanciado enmendará la cubierta de beneficios para empleados, las políticas de cobertura, los contratos y cualquier otro documento del plan, de manera que reflejen que las disposiciones de esta sección aplicarán a los miembros del plan.
(e) La Administración de Seguros de Salud (ASES), deberá adoptar por reglamento, las disposiciones contenidas en esta sección para que aplique de la misma manera al Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico.

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