2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 146 - Protección al Consumidor, Transparencia, Control de Costos y Responsabilidad, Fuera de la Red de Proveedores
§ 9905. Deber de informar de los aseguradores

(a) Todo asegurador deberá actualizar su página de Internet dentro de los veinte (20) días siguientes a incluir o excluir a un proveedor a su red o de realizar cualquier cambio en la afiliación de un médico a una facilidad, siempre que, en el caso de un cambio en la afiliación, el asegurador haya recibido notificación de tal cambio.
(b) Respecto a los servicios fuera de la red, para cada plan de salud ofrecido, todo asegurador deberá, de conformidad con la ley estatal o federal vigente, proporcionar a la persona cubierta:
(1) Una descripción clara y comprensible de los beneficios de salud fuera de la red del plan, incluyendo la metodología utilizada por la entidad para determinar el monto permitido para los servicios fuera de la red;
(2) la cantidad permitida que el plan reembolsará según esa metodología y, en los casos en los que una persona cubierta solicite las cantidades permitidas asociadas con un código de procedimiento específico, la parte de la cantidad permitida que el plan reembolsará y la parte de la cantidad permitida que pagará la persona cubierta, incluyendo una explicación de que la persona cubierta deberá pagar la diferencia entre el monto permitido según lo definido por el plan del asegurador y los cargos facturados por un proveedor fuera de la red;
(3) ejemplos de los costos anticipados para servicios fuera de la red facturados con frecuencia;
(4) información, por escrito y a través de la página de Internet, que permita razonablemente a una persona cubierta o a una posible persona cubierta calcular el costo anticipado para servicios fuera de la red, basado en la diferencia entre la cantidad que el asegurador reembolsará por los servicios fuera de la red y el costo usual y acostumbrado de los servicios fuera de la red;
(5) cuando así lo solicite una persona cubierta, información sobre si un proveedor de servicios médicos o de salud es miembro de la red;
(6) cualquier otra información que el Comisionado determine apropiada y necesaria para asegurar que una persona cubierta reciba suficiente información necesaria para estimar el costo de un servicio fuera de la red y tomar una decisión de salud informada; y
(7) acceso a una línea telefónica directa que operará no menos de dieciséis (16) horas diarias los siete (7) días a la semana, para que los consumidores puedan llamar para informarse sobre el estatus de la red y los costos.
(c) Si un asegurador autoriza a un proveedor de servicios médicos o de salud dentro de la red a prestar un servicio cubierto en cualquier plan de salud, y el estatus del proveedor o de la facilidad cambia a fuera de la red antes de que se realice el servicio autorizado, el asegurador notificará de ello a la persona cubierta tan pronto sea posible. Si el asegurador no proporciona el aviso al menos treinta (30) días antes de que se realice el servicio autorizado, la responsabilidad económica de la persona cubierta se limitará a la responsabilidad económica en la que habría incurrido si el proveedor hubiera estado dentro de la red del plan de salud de la persona.
(d) Todo asegurador añadirá a su información sobre beneficios, a toda correspondencia sobre reembolso a la persona cubierta, y al proveedor, una notificación clara y concisa de que los cargos inadvertidos e involuntarios fuera de la red no están sujetos a cobro o factura más allá de la responsabilidad económica incurrida bajo los términos del contrato de servicio dentro de la red. Cualquier intento por parte del proveedor de cobrar o facturar deberá ser informado inmediatamente al departamento de servicio al cliente del asegurador, al número de teléfono que este proporcionará en la Información sobre beneficios y toda la correspondencia sobre reembolso a la persona cubierta.
(e) Todo asegurador y cualquier otra entidad que proporcione o administre un plan autofinanciado que decida estar sujeto a las disposiciones de la sec. 9908 de este título, emitirá una tarjeta de identificación de seguro de salud al asegurado primario bajo un plan de salud. En una forma y manera prescrita por el Comisionado, la tarjeta indicará si el plan está asegurado o, en el caso de planes autofinanciados que estén sujetos a las disposiciones de la sec. 9908 de este título, si el plan es autofinanciado y si el plan eligió estar sujeto a las disposiciones de este capítulo.

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