2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 146 - Protección al Consumidor, Transparencia, Control de Costos y Responsabilidad, Fuera de la Red de Proveedores
§ 9909. Arbitraje; miembro de un plan no autofinanciado

(a) Si los intentos de negociar un reembolso por los servicios prestados por un proveedor fuera de la red, de conformidad con las disposiciones del inciso (c) de la sec. 9908 de este título, no resulta en una resolución de la disputa y la diferencia entre las ofertas finales del asegurador y el proveedor es mayor a mil dólares ($1,000.00), el asegurador y/o el proveedor fuera de la red podrá iniciar un procedimiento de arbitraje para determinar el pago por los servicios.
(b) El arbitraje será vinculante para todas las partes y cumplirá con los siguientes requisitos:
(1) La parte que solicita el arbitraje declarará su oferta final y notificará a la otra parte de que está solicitando el arbitraje. En respuesta a este aviso, la parte no solicitante informará a la parte solicitante de su oferta final antes de que comience oficialmente el arbitraje;
(2) el arbitraje se iniciará presentando una solicitud en la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico;
(3) la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico contratará cada tres (3) años, mediante un procedimiento formal de requerimiento de propuestas, con una o más entidades que tengan experiencia en el arbitraje de costos de servicios médicos. Los árbitros serán árbitros certificados por la Asociación Americana de Arbitraje (American Arbitration Association);
(4) el arbitraje consistirá en una revisión de presentaciones por escrito, presentadas por ambas partes, las cuales incluirán la oferta final del asegurador para el pago de la tarifa del proveedor fuera de la red, realizada de conformidad con el inciso (c) de la sec. 9908 de este título, o una oferta más baja, y la oferta final del proveedor fuera de la red por la tarifa que este aceptará del asegurador como pago; y
(5) el laudo del árbitro, el cual emitirá dentro de los treinta (30) días siguientes a la presentación de la solicitud ante la Oficina del Comisionado de Seguros e incluirá conclusiones por escrito, consistirá en una de las dos cantidades presentadas por las partes como sus ofertas finales y será vinculante para ambas partes. Los gastos y honorarios del árbitro se dividirán en partes iguales entre las partes, excepto en situaciones en las que el árbitro determine que el pago realizado por el asegurador no fue realizado de buena fe, en cuyo caso el asegurador será responsable de todos los gastos y honorarios. Cada parte será responsable de sus propios gastos, incluyendo los legales, si los hubiere.
(c) Al tomar su determinación, el árbitro considerará:
(1) El nivel de capacitación, educación y experiencia del profesional de la salud;
(2) el cargo habitual del proveedor por servicios comparables prestados dentro y fuera de la red con respecto a cualquier plan de salud;
(3) las circunstancias y la complejidad del caso, incluyendo el momento y lugar del servicio;
(4) características individuales del paciente; y
(5) tarifas comerciales razonables (“commercially reasonable rates”), basado en las tarifas de los proveedores dentro de la red en el área geográfica aplicable.
(d) La cantidad otorgada por el árbitro será pagada dentro de los veinte (20) días siguientes a la notificación del laudo del árbitro.
(e) Esta sección aplicará solo si la persona cubierta cumple con los requisitos de autorización previa o de revisión aplicables del plan de salud, respecto a la determinación de la necesidad médica de acceder a los beneficios para pacientes hospitalizados o ambulatorios dentro de la red.
(f) Esta sección no se aplicará a una persona cubierta que, a sabiendas, voluntaria y específicamente, haya seleccionado un proveedor fuera de la red para servicios médicos.
(g) En el caso de que una entidad que proporciona o administre un plan de salud autofinanciado elija estar sujeta a las disposiciones de la sec. 9908 de este título, según lo dispuesto en el inciso (d) de la sec. 9909 de este título, las disposiciones de esta sección se aplicarán de la misma manera que se aplican a un asegurador. Si un plan autofinanciado no elige estar sujeto a las disposiciones de la sec. 9908 de este título, un miembro de ese plan podrá iniciar un arbitraje, según lo dispuesto en las disposiciones de la sec. 9910 de este título.