2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 31 - Retribución y Bonificaciones al Personal del Gobierno
§ 729d. Ley de Beneficios de Salud para Empleados Públicos—Autoridad contratante

(a) La Administración queda por la presente autorizada para contratar, con o sin el requisito de subasta, pero siempre deberá contar, con dos (2) o más propuestas aseguradores que cualifiquen de acuerdo con la ley y los requisitos al efecto y que ofrezcan cualquier o todos los planes descritos en la sec. 729e de este título. Cada uno de dichos contratos deberá ser por un término uniforme no menor de un (1) año, pero podrá hacerse automáticamente renovable de término en término en ausencia de terminación por cualquiera de las partes.
(b) Cada contrato para los planes como los descritos en la sec. 729e de este título deberá contener una relación detallada de los beneficios que se ofrecen y deberá incluir aquellos máximos y aquellas limitaciones, exclusiones y demás definiciones de beneficios que la Administración estime necesarios o deseables.
(c) No se otorgará ningún contrato ni se aprobará ningún plan que excluya a cualquier persona por motivos de raza, sexo, estado civil, estado de salud o edad al tiempo de ingresar por primera vez o que le niegue al asegurado el derecho en casos de emergencia a recibir servicios en un dispensario, centro de salud, u hospital público, estatal o municipal, o el derecho al Gobierno Estatal o Municipal a recobrar del plan o compañía de seguros el costo de los servicios prestados en ocasión de haber ingresado a tal institución para recibir servicios por razón de la emergencia al asegurado. Nada en las secs. 729 a 729n de este título se interpretará como una obligación del asegurador de pagar al Gobierno Estatal o Municipal una suma mayor que el límite de beneficios fijados en el plan para hospitales o instituciones no participantes.
(d) No se otorgará ningún contrato ni se aprobará ningún plan que no ofrezca a cada empleado cuya suscripción al plan haya terminado por alguna razón que no sea cancelación voluntaria de su cubierta bajo cualquier plan contratado bajo las secs. 729a a 729n de este título, una prórroga provisional de su cubierta durante la cual pueda dicho empleado hacer uso de la opción de convertir, sin prueba de buena salud, a un plan no grupal que provea beneficios de salud. El empleado que haga uso de esta opción deberá pagar el monto total de todos los cargos periódicos del contrato no grupal, bajo los términos y condiciones que prescriba el asegurador y apruebe la Administración.
(e) La cubierta y los beneficios disponibles de acuerdo con las disposiciones del inciso (d) de esta sección podrán ser, a opción del empleado, no cancelables por el asegurador excepto por fraude, seguro excesivo, o falta de pago de los cargos periódicos. Por “seguro excesivo” no se entenderá aquella protección adicional que pueda proveerse al asegurado en forma tal que le brinde protección más allá de los beneficios provistos en cualquier plan.
(f) Las tarifas que se cobren bajo los planes descritos en la sec. 729e de este título deberán reflejar razonable y equitativamente el costo de los beneficios que se proveen. Las tarifas determinadas para el primer término del contrato continuarán vigentes para subsiguientes términos del contrato, excepto que podrán ser reajustadas para cualquier término subsiguiente, a base de los estudios estadísticos que realice la Administración, según se provee más adelante; de pasadas experiencias y de ajustes de beneficios bajo dicho contrato subsiguiente. Todo reajuste de tarifas deberá hacerse antes de la fecha de vigencia del contrato al cual han de aplicarse y sobre una base que a juicio de la Administración sea consistente con la práctica general de los aseguradores que operan planes grupales de beneficios de salud para grandes patronos.
(g) La Administración queda por la presente autorizada para prescribir reglamentos fijando las normas mínimas razonables para los planes de beneficios descritos en la sec. 729e de este título y para los aseguradores que ofrezcan dichos planes. La aprobación del reglamento, o enmiendas al mismo, se hará conforme los poderes establecidos en la sec. 7004(p) del Título 24, conocida como “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”.
(h) Aquellos empleados que hayan optado por la sindicación de conformidad a lo dispuesto en las secs. 1451 et seq. de este título, tendrán derecho a que el representante exclusivo negocie directamente a nombre de éstos, todo lo concerniente a beneficios de salud y contratación de un plan médico. El representante exclusivo nombrará un comité evaluador de planes de salud, que sea representativo de los distintos sectores e intereses de los miembros de la matrícula. Este comité será responsable de analizar y evaluar todos los planes de salud en el mercado para seleccionar aquéllos que ofrecen las primas más bajas o razonables, las mejores cubiertas y beneficios de servicios de salud y la mejor cubierta de medicamentos.
(i) Aquellas organizaciones bona fide que representen pensionados del Gobierno, sus agencias, corporaciones públicas, dependencias e instrumentalidades podrán convocar a sus miembros en asamblea, para que sean éstos por el voto expreso de la mayoría que constituya quórum convocada para estos efectos, tomar la determinación de negociar los beneficios del plan de salud. La organización bona fide nombrará un Comité Evaluador de Planes de Salud, que sea representativo de los distintos sectores e intereses de los miembros de su matrícula. Este Comité será responsable de analizar y evaluar todos los planes de salud en el mercado para seleccionar aquéllos que ofrecen las primas más bajas o razonables, las mejores cubiertas y beneficios de servicios de salud, y la mejor cubierta de medicamentos.

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