2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 114 - Organizaciones de Servicios de Salud Limitados
§ 9279. Evidencia de cubierta

(a) Toda organización de servicios de salud limitados deberá proporcionar evidencia de cubierta a cada uno de sus suscriptores, la cual deberá especificar de forma clara y completa lo siguiente:
(1) Los servicios de salud limitados a los que tiene derecho todo suscriptor;
(2) las limitaciones de los servicios, los tipos de servicios o beneficios que se prestarán y las exclusiones, incluido todo deducible, copago o cualquier otro pago;
(3) la forma en que se hará disponible la información sobre dónde y cómo se ofrecerán los servicios, y
(4) el método utilizado para atender las querellas.
(b) Toda enmienda a la evidencia de cubierta deberá proporcionársele al suscriptor a través de un documento por separado.
(c) Ningún formulario de evidencia de cubierta o enmienda a los mismos se emitirá o entregará a cualquier persona en Puerto Rico a menos que previamente haya sido presentado al Comisionado y aprobado por éste. Cada una de dichas presentaciones deberá hacerse con no menos de sesenta (60) días de anticipación a su expedición, entrega o uso. Al expirar dichos sesenta (60) días, contados a partir de la fecha en que se reciban tales presentaciones en la Oficina del Comisionado, el formulario presentado se considerará aprobado, a menos que antes fuere afirmativamente aprobado o desaprobado por orden del Comisionado. La aprobación de un formulario por el Comisionado constituirá una renuncia del tiempo que faltare de espera. El Comisionado podrá prorrogar, por no más de sesenta (60) días, el período dentro del cual puede aprobar o desaprobar afirmativamente dicho formulario, dando aviso de tal prórroga antes de expirar el período inicial de sesenta (60) días. En caso de que el Comisionado determine que la información suministrada en la presentación resulta insuficiente o que los formularios presentados no cumplen con cualesquiera de las disposiciones de este capítulo o su reglamento y solicite, por lo tanto, información adicional, el período de tiempo que transcurra desde que el Comisionado notifique tal requerimiento hasta que la información o enmiendas solicitadas sean recibidas por el Comisionado no contará en el cómputo de los términos antes señalados. Para determinar si aprueba o desaprueba un formulario, el Comisionado puede requerir que se someta cualquier información relevante que estime pertinente.
(d) Si el Comisionado desaprueba la radicación lo notificará al solicitante, especificando las razones para su desaprobación. Dentro de veinte (20) días a partir de la fecha de desaprobación, la persona afectada podrá solicitar una vista.
(e) En cualquier tiempo con posterioridad al período de revisión aplicable dispuesto en el inciso (c) de esta sección, el Comisionado podrá convocar a una vista para determinar si la inscripción reúne los requisitos establecidos. Deberá dar aviso por escrito a la organización de servicios de salud limitados que haya hecho la presentación por lo menos con diez (10) días de anticipación a dicha vista. Si después de dicha vista el Comisionado determinare que la inscripción no reúne los requisitos de esta sección, expedirá una orden especificando las razones en que se apoya, e indicando la fecha, dentro de un período razonable posterior, en que se considerará que la inscripción dejará de surtir efecto. Dicha orden no afectará ningún contrato otorgado o ratificado con anterioridad al vencimiento del período estipulado en la orden.

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