2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 108 - Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada
§ 9172. Asociación de Aseguradores de Planes Médicos

(a)
(1) Se establece una corporación sin fines de lucro que se conocerá como la Asociación de Aseguradores de Planes Médicos. Todos los aseguradores que suscriban planes médicos individuales y planes médicos para patronos de PYMES básicos en cualquiera de sus diferentes cubiertas metálicas en Puerto Rico serán miembros de esta Asociación.
(2) La Asociación se organizará como una corporación según las leyes estatales, tendrá un plan operacional y ejercerá sus funciones por medio de una Junta de Directores establecida conforme a esta sección.
(b) La Junta de Directores inicial de la Asociación tendrá siete (7) miembros nombrados por el Comisionado como se indica a continuación:
(1) Cuatro (4) de los miembros serán representantes de los cuatro (4) aseguradores domésticos más grandes, basado en las primas de los planes médicos correspondientes en Puerto Rico en el año natural que termina el 31 de diciembre de 2013.
(2) Tres (3) miembros serán representantes de los próximos tres (3) aseguradores más grandes de Puerto Rico, excluyendo las primas por la cubierta suplementaria de Medicare. Si el asegurador que se representará conforme a esta cláusula no designa a un representante, entonces cualificaría el próximo asegurador que le sigue en tamaño y que cumple con los criterios para pertenecer a la Junta.
(3) El Comisionado pertenecerá a la Junta como miembro ex-officio.
(c) Después del término inicial, los miembros, excepto el Comisionado, serán nominados y elegidos por los miembros de la Asociación.
(d) Se podrá reembolsar por los gastos incurridos relacionados con sus funciones a los miembros de la Junta, usando los fondos de la Asociación, pero los miembros de la Junta no recibirán ninguna otra remuneración de la Asociación por concepto de sus servicios.
(e)
(1) La Asociación presentará al Comisionado, para su aprobación, un plan operacional para la Asociación y las enmiendas a los artículos de incorporación que sean necesarias y adecuadas para asegurar la administración justa, razonable y equitativa de la Asociación.
(2) El plan dispondrá que las pérdidas relacionadas con los planes médicos individuales básicos y los planes médicos de patronos de PYMES básicos, en cualquiera de sus diferentes cubiertas metálicas, si alguna, se compartirán de manera equitativa y proporcional entre los miembros de la Asociación que suscriban alguno de estos planes, según corresponda.
(3)
(A) Si la Asociación no presenta un plan operacional adecuado a los ciento ochenta (180) días del nombramiento de la Junta de Directores, el Comisionado promulgará el plan de operaciones necesario para implementar este inciso.
(B) El plan de operaciones estará vigente hasta que lo modifique el Comisionado o se remplacen por un plan presentado por la Asociación y aprobado por el Comisionado.
(4) Además, el plan de operación incluirá los requisitos para lo siguiente:
(A) El manejo y contabilidad de los activos y fondos de la Asociación;
(B) la cantidad y el método de reembolso de los gastos de los miembros de la Junta;
(C) la fecha y horas regulares y el lugar para las reuniones de la Junta de Directores;
(D) los registros que se llevarán con respecto a toda transacción financiera y los informes financieros anuales que se radicarán ante el Comisionado;
(E) procedimientos para nombrar la Junta de Directores, y
(F) las disposiciones adicionales que fueran necesarias y adecuadas para ejecutar los poderes y deberes de la Asociación.
(f) El plan de operación podrá disponer que los poderes y deberes de la Asociación se podrán delegar a una persona que ejercerá funciones similares a las de la Asociación. Dicha delegación de deberes y poderes conforme a este inciso entrará en vigor únicamente cuando se apruebe por la Junta de Directores.
(g)
(1) La Asociación tendrá los poderes generales y la autoridad establecidos en esta sección, que deberán ser ejercidos y conforme al plan de operación aprobado por el Comisionado conforme al inciso (e) de esta sección.
(2) Además de los poderes y autoridad generales estipulados en esta sección y en el plan de operación, la Asociación podrá:
(A) Otorgar los contratos que fueran necesarios o adecuados para la implementación de este capítulo;
(B) radicar demandas o ser demandada, lo cual incluye toda acción judicial necesaria o procedente para recuperar las pérdidas atribuibles que corresponde a los miembros de la Asociación u otra persona, sea a favor o en contra de dicho miembro o persona;
(C) designar los comités legales, actuariales y de otra índole entre los miembros para proveer ayuda técnica con la operación de la Asociación, lo cual incluye la contratación de consultores independientes, según fuera necesario, y
(D) realizar las demás funciones dentro de la autoridad de la Asociación.
(h) Al cierre de cada año natural, la Asociación, en conjunto con el Comisionado, requerirá que cada asegurador informe la cantidad de primas devengadas y las correspondientes pérdidas pagadas por todos los planes médicos individuales básicos y los planes médicos de patronos de PYMES básicos en cualquiera de sus diferentes cubiertas metálicas emitidos por el asegurador. Un oficial del asegurador certificará las cantidades contenidas en dicho informe.
(i) La Junta establecerá los procedimientos de cobro, realizará valorizaciones, cobrará y pagará distribuciones, de manera que cada asegurador que emite planes médicos individuales básicos o planes médicos de patronos de PYMES básicos en cualquiera de sus diferentes cubiertas metálicas asuma la misma proporción de reclamaciones pagadas con respecto a las primas devengadas de sus planes médicos individuales y de patronos de PYMES que la proporción que asumen todos los aseguradores en Puerto Rico para estos tipos de planes médicos.
(j) Si la proporción de pérdidas pagadas a primas devengadas en conjunto en todo Puerto Rico supera el noventa por ciento (90%), la diferencia en dólares entre el noventa por ciento (90%) de primas devengadas y las reclamaciones pagadas será una pérdida atribuible.
(k) La pérdida atribuible más los gastos operacionales necesarios de la Asociación, sumada a los gastos adicionales según se disponga por reglamento, serán repartidos como una derrama por la Asociación entre todos sus miembros en proporción a su participación del total de las primas de planes médicos individuales básicos y/o su participación del total de primas de planes médicos de patronos de PYMES básicos, devengadas durante el año natural inmediatamente anterior o algún otro método equitativo según se disponga en el plan de operación. Al distribuir las pérdidas, la Asociación podrá disminuir o diferir alguna parte de la derrama impuesta a algún miembro de la Asociación, si según el criterio de la Junta, el pago de la derrama afectaría la habilidad de dicho miembro de cumplir con sus obligaciones contractuales. La Asociación podrá también disponer que se imponga una derrama inicial o interina a los miembros de la Asociación para cubrir los gastos operacionales de la Asociación hasta terminar el siguiente año natural.
(l) La Junta se asegurará de que los procedimientos de cobro y asignación de las derramas sean lo más eficiente posible para los aseguradores. La Junta podrá establecer procedimientos en los que se combinen las derramas que se deben cobrar y las distribuciones que se deben pagar al asegurador de manera que se compensen las transacciones.
(m) Los aseguradores podrán solicitar que la Junta de la Asociación los compense por la suscripción desproporcionada de los planes médicos individuales básicos o de patronos de PYMES básicos en relación con el volumen total de prima devengada relacionada a los planes médicos individuales en Puerto Rico. Si la Junta determina que el asegurador ha emitido una cantidad desproporcionada significativa de pólizas, se podrá compensar al asegurador mediante un pago adicional que no excederá el dos por ciento (2%) adicional de las primas devengadas de los planes médicos básicos o de patronos de PYMES básicos, según corresponda, de ese asegurador o mediante una solicitud de remedio presentada al Comisionado.
(n) Si el Comisionado determina que aceptar la cubierta de las personas con un plan médico individual básico o de un plan médico de patronos de PYMES básico conforme a este capítulo comprometería la situación económica del asegurador, el Comisionado no requerirá que el asegurador ofrezca dicha cubierta ni acepte solicitudes por el periodo de tiempo que se entienda que existe la posibilidad del menoscabo económico. El Comisionado podrá establecer mediante carta normativa los parámetros de lo que constituiría una “parte desproporcionada”.