2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 108 - Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada
§ 9167. Disponibilidad de cubierta bajo la cláusula de conversión del plan médico grupal a una póliza de conversión

(a)
(1) Como condición para tramitar seguros en Puerto Rico, los aseguradores de planes médicos individuales ofrecerán los planes médicos individuales básicos en los diferentes niveles de cubiertas metálicas que tengan aprobados a las personas recién aseguradas que soliciten un plan médico individual y acepten pagar las primas y cumplir con los otros requisitos razonables de dichos planes médicos individuales.
(2) Si la persona recién asegurada tenía unas cubiertas previa calificadora con beneficios que no son comparables o no superan los ofrecidos en la cubierta del plan médico individual básico plata, el asegurador podrá ofrecer el plan médico individual básico bronce a dicha persona recién asegurada, que convierte su plan entre periodos de suscripción, hasta el próximo periodo de suscripción. Durante el periodo de suscripción, el asegurado podrá optar por el plan médico individual básico que prefiera.
(3) No se requiere que el asegurador emita un plan médico individual básico en sus diversas cubiertas metálicas a una persona recién asegurada que:
(A) No solicite el plan médico individual básico dentro de los treinta (30) días del evento calificador o a más tardar a treinta (30) días de haber perdido la elegibilidad para su cubierta existente calificadora;
(B) esté cubierta, o es elegible para cubierta por un plan médico que provee cubierta de cuidado de la salud que ofrece el patrono de la persona recién cubierta. Para los fines de esta cláusula, no se considera que una póliza convertida es un plan de beneficios provisto por el patrono;
(C) esté cubierta, o es elegible para cubierta, por un plan médico que provee cubierta de cuidado de la salud en el que el cónyuge, padre, madre o tutor esté inscrito o es elegible a ser inscrito, excepto si dicho plan médico es el Plan de Salud Gubernamental conocido como “Mi Salud” o cualquier otro plan médico gubernamental que sea administrado por la Administración de Seguros de Salud;
(D) por el período en que esté cubierto conforme al plan médico individual anterior y que termina con posterioridad a la fecha de efectividad de la cubierta nueva;
(E) esté cubierta, o es elegible para cubierta, conforme a otro arreglo de beneficios médicos, sea público o privado, lo cual incluye las pólizas suplementarias de Medicare o el programa de Medicare establecido conforme al Título XVIII de la Ley de Seguro Social, 49 Stat. 620(1935), 42 U.S.C. 301, según enmendada, o alguna otra ley federal o estatal, excepto en el caso de una persona elegible para Medicare; por motivos que no sea la edad, o
(F) esté cubierta, o es elegible para un plan médico grupal extendido a tenor con la Sección 4980b del Código de Rentas Internas Federal, 26 USC § 4980b, las secciones 601 a la 608 de la Ley de Seguridad de Ingresos en el Retiro (ERISA por sus siglas en inglés) de 1974, según enmendada, las Secciones 2201 a la 2208 de la ley de Servicio de Salud Pública (PHSA), según enmendada, o algún otro plan médico grupal extendido que se requiera por ley.
(b) Si un asegurador notifica al asegurado residente de Puerto Rico, un aumento en las primas del plan médico individual, cualquier otro asegurador de planes médicos privados podrá emitir a opción del asegurado, un plan médico individual básico en sus diferentes cubiertas metálicas, si el asegurado ejerce la opción dentro de los noventa (90) días del recibo de la notificación y el asegurado notifica la terminación de la cubierta previa existente.
(c) No se requiere que los aseguradores ofrezcan cubierta ni acepten solicitudes a tenor con el inciso (a) de esta sección, de una persona elegible que no resida en el área geográfica de servicio establecida del asegurador.
(d) Será deber del Comisionado establecer mediante carta normativa los procedimientos para la conversión de pólizas y la aplicabilidad y el alcance de esta sección a los aseguradores que no se dediquen al mercado de pólizas en el mercado individual.

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