(a) La verificación de los cargos incluirá la investigación de que:
(1) Los cargos que figuran en la factura son correctos;
(2) se prestaron los servicios según consta en los expedientes médicos u otros registros, y
(3) los servicios fueron prestados según el plan de tratamiento de un médico. Si corresponde, el personal profesional puede proveer suministros o seguir los procedimientos conforme a las políticas y procedimientos de la institución, o las normas de las juntas de práctica profesional. Muchos procedimientos podrían incluir artículos que no constan específicamente en el expediente clínico, pero se disponen en las políticas médicas o clínicas. Dichas políticas se revisarán, aprobarán y documentarán, según lo requiere la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Cuidado de la Salud (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) u otra agencia acreditadora. Las políticas estarán disponibles para los auditores.
(b) El expediente clínico contiene información clínica sobre los diagnósticos, tratamientos y resultados, y no es un documento de facturación. En general, el expediente clínico del paciente contiene información relacionada con el cuidado del paciente y no tiene que proveer constancia de cada cargo individual que aparece en la factura del paciente. Podría existir algún otro tipo de documentación firmada donde figuren los servicios prestados al paciente en los departamentos auxiliares del proveedor, tal como las bitácoras de tratamiento, registros diarios, boletas individuales de servicio o de órdenes y otros documentos.
(c) Los auditores podrán revisar varios otros documentos para determinar la validez de los cargos y aceptarán estas fuentes de información como evidencia razonable de la prestación de los servicios al paciente, según fueron ordenados por un médico. Los proveedores se deben asegurar de que existan políticas y procedimientos adecuados en los que se especifiquen la documentación y las autorizaciones que deben incluirse en el expediente clínico, los registros y bitácoras suplementarias. Estos procedimientos, además, deberán especificar que los servicios suministrados a los pacientes fueron prestados y ordenados debidamente. En caso de que la documentación provenga de fuentes alternas al expediente clínico, será responsabilidad del proveedor notificar al auditor sobre la situación y facilitar el acceso a dichas fuentes.
Structure 2020 Laws of Puerto Rico
Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico
§ 9084. Aplicabilidad y alcance
§ 9085. Cualificaciones de los auditores y de los coordinadores de auditorías de proveedores
§ 9086. Notificación de la auditoría
§ 9087. Coordinadores de auditorías de proveedores
§ 9088. Condiciones y programación de las auditorías