2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 104 - Auditoría de Reclamaciones Presentadas a las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores
§ 9085. Cualificaciones de los auditores y de los coordinadores de auditorías de proveedores

(a) Los auditores de reclamaciones y los coordinadores de auditorías de proveedores tendrán el conocimiento, la experiencia y la pericia adecuada en el campo del cuidado de la salud, entre otros, en las siguientes áreas:
(1) El formato y contenido de los expedientes médicos y los demás tipos de documentación médica y clínica;
(2) los principios y prácticas aceptados, tal como se aplican a la auditoría de reclamaciones;
(3) los formularios de facturación vigentes en la industria de seguros de salud y los procedimientos de facturación;
(4) la reglamentación estatal y federal relacionada con el uso, la divulgación y la confidencialidad de los expedientes de los pacientes;
(5) las unidades de cuidado crítico, áreas de especialización y unidades auxiliares relacionadas con determinado examen, y
(6) la terminología médica y la codificación bajo códigos actualizados, tales como ICD-10, CPT y HCPCS, y según sean éstos subsiguientemente revisados y actualizados.
(b) Si los proveedores o la organización de seguros de salud o asegurador entienden que la persona que realiza la auditoría no cumple con estos requisitos, deben comunicarlo de inmediato a la firma del auditor o auspiciador de la auditoría.
(c) El personal de auditoría actuará de una manera profesional y conforme a las normas éticas y requisitos de confidencialidad, siempre con perspectiva objetiva. Dicho personal tendrá la obligación de documentar sus hallazgos y señalamientos.
(d) El auditor identificará en su informe todo cargo no corroborado, no facturado o subfacturado que se identifique durante una auditoría.
(e) La remuneración, beneficios, honorarios o instrucciones de los auditores individuales no se tramitarán de forma tal que pudieran poner en tela de juicio sus hallazgos. La remuneración de los auditores se tramitará de manera que no se produzca incentivo alguno por producir hallazgos de asuntos cuestionables. Los proveedores o las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que entiendan que el auditor aparente tener un conflicto de intereses, se comunicarán con los funcionarios correspondientes de la organización que esté llevando a cabo la auditoría.

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