2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 104 - Auditoría de Reclamaciones Presentadas a las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores
§ 9083. Definiciones

(a) Auditor de reclamaciones cualificado.— Significa una persona empleada o contratada por una organización de seguros de salud o asegurador, capacitada para realizar o coordinar auditorías, de reclamaciones y que se rige por políticas y procedimientos explícitos dirigidos a proteger la confidencialidad y para manejar adecuadamente la información del paciente que tuviera bajo su control.
(b) Auditoría de reclamaciones.— Significa el proceso para determinar si la información en el expediente clínico del reclamante corresponde a los servicios de cuidado de la salud que figuran en la reclamación presentada a la organización de seguros de salud o asegurador. La auditoría de reclamaciones no comprende la revisión de la necesidad médica, ni de la razonabilidad de los cargos cobrados por los servicios.
(c) Sobrefacturación o cargos no documentados.— Significa que el volumen de servicios indicado en la reclamación supera el volumen identificado en la documentación del proveedor.
(d) Cargos no facturados.— Significa cargos o servicios prestados que no se han facturado.
(e) Cargos subfacturados.— Significa que el volumen de servicios indicado en la reclamación es menor que el volumen identificado en la documentación del proveedor.
(f) Centro de cirugía ambulatoria.— Significa un establecimiento con una facultad médica organizada, con instalaciones permanentes equipadas y operadas principalmente con el propósito de realizar procedimientos quirúrgicos. En tales establecimientos se proveen servicios médicos y de enfermería graduada constantemente, mientras el paciente se encuentra en el establecimiento. Un centro de cirugía ambulatoria no provee servicios ni alojamiento para que los pacientes pernocten y presta los siguientes servicios mientras el paciente esté en el centro:
(1) Medicamentos según requieran los procedimientos quirúrgicos;
(2) atención al bienestar físico y mental de los pacientes;
(3) servicios de emergencia;
(4) administración estructurada, y
(5) expedientes administrativos, estadísticos y médicos.
(g) Expediente clínico.— Significa la compilación longitudinal y cronológica compuesta por información demográfica y de salud física y/o mental conductual del paciente, historial de salud familiar, de ser requerido y/o provisto por el paciente, el cual es cumplimentado, documentado y custodiado por el proveedor de servicios de salud y originado y registrado electrónicamente, en formato papel o ambos medios. El expediente clínico del paciente comprende, pero no se limita a, el historial de salud, diagnósticos, historial de medicamentos, alergias, notas de progreso realizadas por el proveedor de cuidados de salud, tratamientos, resultados de pruebas diagnósticas del tipo ordenado (laboratorio clínico, radiografías, pruebas o exámenes nucleares, imágenes, sonidos, entre otras) y el cual puede incluir impresiones dentales. El término expediente clínico se aplicará al expediente que se genere en el curso de proveer servicios de cuidado de la salud por el proveedor, y que está sujeto a la protección de privacidad, confidencialidad y seguridad por parte de regulaciones federales y estatales. Este término incluye el expediente médico.
(h) Proveedor.— Significa un profesional de la salud o instalación de cuidado de la salud debidamente autorizado a prestar o proveer servicios de cuidado de la salud.
(i) Reclamación final.— Significa la factura final de un proveedor en la que se detallan todos los cargos que el proveedor está cobrando.
(j) Reclamante.— Significa una persona cubierta o asegurado de un plan médico que haya recibido servicios de cuidado de la salud y cuyos costos éste, u otra persona a nombre de éste, solicita que pague la organización de seguros de salud o asegurador.