2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 104 - Auditoría de Reclamaciones Presentadas a las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores
§ 9088. Condiciones y programación de las auditorías

(a) Para asegurar que el proceso de auditoría sea justo, eficiente y eficaz, los proveedores y auditores cumplirán con los siguientes requisitos:
(1) Independientemente del propósito original de la auditoría de reclamaciones, todas las partes acordarán reconocer, registrar o presentar cualquier cargo no corroborado, no facturado o subfacturado que descubra el auditor.
(2) La programación de una auditoría no impedirá la facturación de cargos no facturados.
(3) Las partes que participan en la auditoría acordarán mutuamente el itinerario para la resolución de toda discrepancia, interrogante o error que surja y se ceñirán a dicho itinerario.
(4) Se hará una reunión y un informe escrito al final de toda auditoría. Si el proveedor renuncia a la reunión final, el auditor así lo hará constar en su informe escrito. El contenido específico del informe final se divulgará únicamente a las partes que participan en la auditoría.
(5) el proveedor tendrá cuarenta (40) días calendario para responder a los hallazgos, después de lo cual se considerará que la auditoría es final;
(6) Cuando ambas partes hayan aceptado los hallazgos de la auditoría, los resultados de ésta serán finales.
(7) Todas las personas que participen en la auditoría actuarán de una manera profesional y respetuosa y resolverán todas las diferencias de criterio de manera cordial.
(8) En caso de que los auditores noten que hay algún problema recurrente con la facturación o la documentación y que dicho problema no se puede corregir como parte del proceso de culminación de la auditoría, se informará de la situación a la gerencia del proveedor y a la organización de seguros de salud o asegurador. El proveedor y la organización de seguros de salud o asegurador tomarán las medidas correspondientes para resolver el problema que se ha identificado. Las partes auditadas atenderán los problemas o interrogantes que surjan como parte del proceso de auditoría.

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