(a) Todos los participantes de una auditoría de reclamaciones reconocen y se obligan a cumplir con todas las leyes federales y estatales y todos los acuerdos contractuales relacionados con la protección a la información contenida en el expediente clínico y la confidencialidad y seguridad de la información de los pacientes.
(b) Se requiere autorización del paciente para divulgar sus expedientes médicos. En el diagnóstico de condición que solicita el proveedor al admitir el paciente se incluirá un texto que contemple la autorización de la divulgación de los expedientes. Si no se obtiene esta declaración, se requiere una autorización aparte para la auditoría de reclamaciones. La autorización no tiene que nombrar a una organización de seguros de salud o asegurador o una firma de auditoría en específico.
(c) La persona que realice la auditoría de reclamaciones o el proveedor obtendrá la autorización, la cual deberá incluir la información que disponga el Comisionado mediante Carta Normativa de forma uniforme y de conformidad con los inciso (a) y (b) de esta sección.
(1) El nombre de la organización de seguros de salud o asegurador y, si fuera aplicable, el nombre de la firma de auditoría que recibirá la información;
(2) el nombre de la institución que divulgará la información;
(3) el nombre completo, fecha de nacimiento y dirección del paciente cuyos expedientes se divulgarán;
(4) la naturaleza o alcance de la información que se divulgará, con las fechas de tratamiento;
(5) el número de cuenta del paciente con el proveedor, si figura en la factura, y
(6) la firma del paciente o su representante legal y la fecha en que se firmó el consentimiento.
(d) El pago de beneficios a un paciente implicará que se autorizó la auditoría de sus expedientes.
(e) El coordinador de la auditoría confirmará al representante de la firma de auditoría que hay un diagnóstico de condición al momento de admisión para la auditoría que programara.
(f) El proveedor informará al paciente o reclamante, a su debido tiempo, si hay leyes federales o estatales que prohíban o restrinjan de alguna manera la auditoría de los expedientes médicos, y si la institución tiene políticas y procedimientos relacionados con la confidencialidad que sean aplicables a la auditoría de dichos documentos. Dichas políticas no tendrán la intención específica de demorar la auditoría.
Structure 2020 Laws of Puerto Rico
Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico
§ 9084. Aplicabilidad y alcance
§ 9085. Cualificaciones de los auditores y de los coordinadores de auditorías de proveedores
§ 9086. Notificación de la auditoría
§ 9087. Coordinadores de auditorías de proveedores
§ 9088. Condiciones y programación de las auditorías