2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 104 - Auditoría de Reclamaciones Presentadas a las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores
§ 9086. Notificación de la auditoría

(a) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores y los proveedores se esforzarán por resolver directamente todas las interrogantes relacionadas a toda reclamación. Se indicará el nombre, número de teléfono de contacto, número de fax y la dirección de correo electrónico de todo representante de la organización de seguros de salud o asegurador o proveedor, a más tardar al momento de la facturación, en el caso del proveedor, y al momento de la primera solicitud presentada por la organización de seguros de salud o asegurador.
(b) Si los representantes de la organización de seguros de salud o asegurador y el proveedor no pueden resolver de manera satisfactoria las interrogantes referentes a la facturación, la organización de seguros de salud o asegurador podrá iniciar de lleno el proceso de auditoría.
(c) La auditoría de reclamaciones puede requerir el uso de alguna documentación o el examen del expediente clínico del paciente, así como cualquier otra documentación médica o clínica. El propósito principal de la documentación contenida en un expediente clínico es asegurar la continuidad del cuidado del paciente. Por lo tanto, el uso de los expedientes del paciente para propósitos de auditoría estará siempre subordinado a su uso para el cuidado del paciente.
(d) Toda intención de realizar una auditoría de las reclamaciones presentadas a las organizaciones de seguros de salud o aseguradores comenzará con la debida notificación al proveedor. El auditor de reclamaciones cualificado enviará la notificación al proveedor en un término que no excederá de seis (6) meses del recibo de la reclamación final por parte de la organización de seguros de salud o asegurador. Al recibir la notificación, el proveedor tendrá treinta (30) días calendario para responder y proveerá un itinerario para la auditoría. El auditor cualificado completará la auditoría a más tardar los treinta y seis (36) meses del recibo por la organización de seguros de salud o asegurador de la reclamación final. Cada una de las partes tomará previsiones razonables ante la eventualidad de que alguna de éstas no pueda cumplir con el itinerario. La organización de seguros de salud o asegurador no solicitará, ni aceptará ninguna auditoría después de haber transcurrido treinta y seis (36) meses de la fecha del recibo de la reclamación final. Disponiéndose, que no se interpretará que el término treinta y seis (36) meses para completar la auditoría dejará sin efecto aquellos términos menores que para los mismos propósitos se hayan acordado mediante libre contratación. Para los efectos del alcance de la auditoría, se prohíbe la práctica de la extrapolación o proyección en los recobros a los proveedores de las organizaciones de seguros de salud, aseguradoras o terceros contratados por éstos, en las auditorías que detecten errores de facturación más allá del periodo auditado.
(e) Toda auditoría de reclamaciones se llevará a cabo en las oficinas del proveedor, salvo que el proveedor acepte una solicitud particular y razonable para realizar la auditoría en otro lugar.
(f) Toda solicitud de auditoría de reclamaciones, sea por teléfono, correo electrónico o por escrito, incluirá la siguiente información:
(1) La factura o grupo de facturas que motiva la solicitud de auditoría por parte de la organización de seguros de salud o asegurador. Cuando se pretende examinar solamente determinados cargos o partes de las facturas, se debe indicar en la notificación;
(2) nombre del paciente;
(3) fechas de admisión y alta, si aplica;
(4) nombre del auditor y el nombre de la firma del auditor, cuando la organización de seguros de salud o asegurador haya contratado con un tercero para realizar la auditoría;
(5) el número del expediente clínico y el número de cuenta del paciente del proveedor, si se conocen, y
(6) la persona de contacto para discutir la solicitud y programar la auditoría.
(g) Los proveedores que no puedan tramitar la solicitud de auditoría conforme a las disposiciones aquí establecidas, explicarán, en un término máximo de treinta (30) días calendario, la razón por la cual no pueden atender la solicitud. Se anejará a la referida explicación, la recomendación de una fecha alterna para realizar la auditoría, la cual no excederá de cuarenta (40) días a partir de la fecha originalmente establecida para la realización de la misma. Los auditores deberán agrupar las auditorías para maximizar la eficiencia, cuando sea factible.
(h) El proveedor que haya hecho la reclamación de pago o reembolso, conforme a un contrato de cuidado coordinado, será responsable de notificar, con anticipación a la fecha programada para la auditoría, si el auditor habrá de confrontar alguna dificultad para acceder los expedientes. El proveedor será responsable de proveer al auditor toda información que pudiera afectar la eficiencia de la auditoría cuando el auditor llegue a las oficinas del proveedor.

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