2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 126 - Revisión Externa Independiente
§ 9513. Requisitos mínimos de aptitud y competencia para las organizaciones de revisión independiente

(a) Con el fin de obtener la autorización del Comisionado para realizar revisiones externas, la organización de revisión independiente mantendrá, por escrito, políticas y procedimientos que rijan todos los aspectos de las revisiones externas ordinarias y de las revisiones externas aceleradas y que incluyan, como mínimo, lo siguiente:
(1) Mecanismos de garantía de calidad que cumplan los siguientes propósitos:
(A) Asegurar que las revisiones externas se lleven a cabo dentro de los plazos establecidos y que se provean las notificaciones correspondientes de manera oportuna;
(B) asegurar la selección y designación adecuada de revisores clínicos capacitados e imparciales; la entidad debe poseer políticas y procedimiento documentados para que los revisores revelen cualquier conflicto de interés;
(C) asegurar la confidencialidad de los expedientes médicos y de los criterios de revisión clínica, y
(D) asegurar que las personas empleadas o contratadas por la organización de revisión independiente cumplan con los requisitos de este capítulo.
(2) Servicio telefónico gratuito para recibir información relacionada con las revisiones externas. El servicio telefónico deberá operar las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana, y tener capacidad de recibir, grabar y proveer instrucciones adecuadas a las personas que llamen fuera de las horas laborales normales.
(3) Mantener y proveer al Comisionado la información que se dispone en la sec. 9515 de este título.
(b) Todos los revisores clínicos que asigne la organización de revisión independiente para realizar las revisiones externas serán médicos u otros profesionales de la salud que satisfagan los siguientes requisitos mínimos:
(1) Ser expertos en el tratamiento de la condición de salud de la persona cubierta o asegurado;
(2) tener conocimiento adecuado acerca del servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado. Dicho conocimiento deberá haber sido obtenido mediante experiencia clínica reciente en el tratamiento de pacientes con la misma condición de salud o con alguna condición similar a la de la persona cubierta o asegurado;
(3) tener una licencia irrestricta en un estado de Estados Unidos o en Puerto Rico y, en el caso de los médicos, una certificación vigente por parte de una junta de especialidad médica reconocida en Estados Unidos o en Puerto Rico en la rama o ramas pertinentes al asunto objeto de la revisión externa, y
(4) no tener historial de acciones o sanciones disciplinarias que pudieran colocar en tela de juicio su competencia moral, física, mental o profesional.
(c) Además de los requisitos establecidos en el inciso (a) de esta sección, la organización de revisión independiente no podrá ser propietaria o subsidiaria de, ni controlar, ejercer control conjunto o ser controlada por, un plan médico ni una asociación profesional de proveedores de servicios de salud.
(d)
(1) A los fines de cualificar para realizar la revisión externa de un caso determinado, además de los requisitos que se establecen en los incisos (a), (b) y (c) de esta sección, la organización de revisión independiente, así como tampoco los revisores clínicos designados, podrán tener interés profesional, familiar o conflicto de intereses económico con ninguno de los siguientes:
(A) La organización de seguros de salud o asegurador implicado;
(B) la persona cubierta o asegurado que solicitó la revisión externa;
(C) los oficiales, directores o empleados gerenciales de la organización de seguros de salud o asegurador implicado;
(D) el proveedor de servicios de salud, el grupo médico del proveedor o la asociación de práctica independiente que recomienda el servicio de cuidado de la salud o tratamiento objeto de la revisión externa;
(E) la instalación donde se proveería el servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado, o
(F) el desarrollador o fabricante del medicamento, aparato, procedimiento u otra terapia principal que se recomienda para la persona cubierta o asegurado.
(2) Al determinar si la organización de revisión independiente o los revisores clínicos tienen algún interés profesional, familiar o conflicto de intereses económicos, el Comisionado tomará en consideración aquellas situaciones en las que, si bien la organización de revisión independiente o el revisor clínico pudiera tener alguna relación o conexión profesional, familiar o económica con las personas descritas en la cláusula (1) de este inciso, las características de dicha relación o conexión no constituyen un conflicto de interés significativo que les impida llevar a cabo la revisión externa.
(e)
(1) Se presumirá que las organizaciones de revisión independiente que estén acreditadas por una entidad acreditadora reconocida por el Comisionado y cuyos estándares de acreditación para las organizaciones de revisión independiente, a juicio de dicho funcionario, son equivalentes o exceden los requisitos mínimos de aptitud y competencia establecidos en esta sección, son elegibles para realizar revisiones externas a tenor con la sec. 9512 de este título.
(2) El Comisionado revisará, inicial y periódicamente, los estándares de acreditación de las entidades acreditadoras de organizaciones de revisión independiente para cerciorarse de que tales estándares sean, y continúen siendo, equivalentes o superiores a los requisitos mínimos de aptitud y competencia establecidos en esta sección. A los fines de cumplir con el deber de revisión que aquí se le impone, el Comisionado podrá aceptar las revisiones que realice la NAIC sobre las entidades acreditadoras.
(3) Las entidades acreditadoras de organizaciones de revisión independiente pondrán a disposición del Comisionado, cuando éste así lo solicite, sus estándares de acreditación, de modo que dicho funcionario pueda hacer las determinaciones correspondientes a tenor con este capítulo.
(f) Las organizaciones de revisión independiente serán imparciales y establecerán y mantendrán, de forma escrita, procedimientos para asegurarse que cumplen con tal requerimiento de imparcialidad, así como con cualquier otro requisito dispuesto en esta sección.