2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 126 - Revisión Externa Independiente
§ 9508. Revisión externa ordinaria

(a)
(1) A más tardar los ciento veinte (120) días siguientes al recibo de una notificación de determinación adversa o determinación adversa final, la persona cubierta o asegurado podrá presentar una solicitud de revisión externa al Comisionado.
(2) Al recibo de una solicitud de revisión externa, el Comisionado dispondrá de un (1) día laborable para enviar una copia de la solicitud de revisión externa a la organización de seguros de salud o asegurador implicado.
(b) A más tardar los cinco (5) días laborables siguientes al recibo de copia de la solicitud de revisión externa, la organización de seguros de salud o asegurador completará una revisión preliminar de la solicitud para determinar lo siguiente:
(1) Si el solicitante era una persona cubierta o asegurado al momento de solicitar el servicio de cuidado de la salud o, en el caso de una revisión retrospectiva, era una persona cubierta o asegurado por el plan médico al momento en que se prestó el servicio de cuidado de la salud;
(2) si se podría entender, de manera razonable, que el servicio de cuidado de la salud objeto de la determinación adversa o determinación adversa final es un servicio cubierto conforme al plan médico, salvo cuando la organización de seguros de salud o asegurador hubiese determinado que no está cubierto debido a que no cumple con los requisitos de necesidad médica, idoneidad, lugar donde se provee el servicio de cuidado de la salud, el nivel de cuidado o eficacia del servicio;
(3) si la persona cubierta o asegurado agotó el proceso interno de querellas de la organización de seguros de salud o asegurador, salvo cuando no se requiera agotar dicho proceso interno de querellas conforme a la sec. 9507 de este título, y
(4) si la persona cubierta o asegurado ha provisto toda la información y los formularios requeridos por el Comisionado para procesar las solicitudes de revisión externa, incluido el formulario de autorización para divulgar información de salud que se dispone en la sec. 9505(b)(3) de este título.
(c)
(1) A más tardar el próximo día laborable a partir de completarse la revisión preliminar conforme al inciso (b) de esta sección, la organización de seguros de salud o asegurador notificará por escrito al Comisionado y a la persona cubierta o asegurado si:
(A) La solicitud de revisión externa está completa, y
(B) la solicitud es elegible para la revisión externa.
(2) Si la solicitud:
(A) No está completa, la organización de seguros de salud o asegurador enviará, por escrito, una notificación de determinación inicial informando a la persona cubierta o asegurado y al Comisionado, qué información o materiales hacen falta para completar la solicitud, o
(B) no es elegible para la revisión externa, la organización de seguros de salud o asegurador enviará, por escrito, una notificación de determinación inicial informando a la persona cubierta o asegurado y al Comisionado, las razones de la inelegibilidad.
(3)
(A) El Comisionado podrá especificar la forma y el contenido de la notificación de determinación inicial a la que se refiere la cláusula (2) de este inciso.
(B) Si la organización de seguros de salud o asegurador determina, a raíz de la revisión preliminar realizada conforme al inciso (b) de esta sección, que la solicitud no es elegible para revisión externa, la notificación que a tales efectos se le haga a la persona cubierta o asegurado deberá advertirle que dicha determinación de inelegibilidad hecha por la organización de seguros de salud o asegurador puede apelarse ante el Comisionado.
(4)
(A) El Comisionado podrá determinar que una solicitud es elegible para revisión externa, de conformidad con el inciso (b) de esta sección, aun cuando la organización de seguros de salud o asegurador hubiese determinado inicialmente lo contrario.
(B) La determinación del Comisionado a los efectos de que una solicitud es elegible para revisión externa, luego de la determinación inicial en contrario de la organización de seguros de salud o asegurador, deberá hacerse en concordancia con los términos de cubierta del plan médico y estará sujeta a todas las disposiciones aplicables de este capítulo.
(d)
(1) A más tardar el próximo día laborable a partir de que el Comisionado reciba una notificación a los efectos de que una solicitud es elegible para revisión externa:
(A) Asignará una organización de revisión independiente para llevar a cabo la revisión externa y notificará a la organización de seguros de salud o asegurador cuál fue la organización de revisión independiente designada.
(B) Notificará por escrito a la persona cubierta o asegurado que la solicitud es elegible y fue aceptada para revisión externa.
(2) Al hacer su determinación, la organización de revisión independiente designada no estará obligada por ninguna de las decisiones o conclusiones resultantes del proceso de revisión de utilización o del proceso interno de querellas de la organización de seguros de salud o asegurador.
(3) El Comisionado deberá incluir, en la notificación que le envíe a la persona cubierta o asegurado informándole la aceptación de su solicitud para propósitos de la revisión externa, un lenguaje a los efectos de que podrá someter por escrito a la organización de revisión independiente, en un término de cinco (5) días laborables contados a partir del recibo de la notificación de aceptación, cualquier información adicional que estime debiera ser considerada durante la revisión externa. La organización de revisión independiente no tiene, pero puede aceptar y considerar información adicional sometida pasado el término de cinco (5) días laborables aquí dispuesto.
(e)
(1) A más tardar los cinco (5) días siguientes al recibo de la notificación sobre la organización de revisión independiente designada, la organización de seguros de salud o asegurador proveerá los documentos y toda información que se hubiese tomado en consideración al formular la determinación adversa o determinación adversa final objeto de revisión externa.
(2) Salvo como se dispone en la cláusula (3) de este inciso, el hecho de que la organización de seguros de salud o asegurador no provea los documentos y la información requerida en el plazo de cinco (5) días provisto la cláusula (1) de este inciso, no deberá retrasar la revisión externa.
(3)
(A) Si la organización de seguros de salud o asegurador no provee los documentos y la información requerida en el plazo de cinco (5) días provisto en la cláusula (1) de este inciso, la organización de revisión independiente podrá dar por terminada la revisión externa y decidir revocar la determinación adversa o la determinación adversa final objeto de revisión externa.
(B) No más tarde del próximo día laborable de haberse decidido revocar la determinación adversa o la determinación adversa final objeto de revisión, por la razón que se dispone en el párrafo (A) de esta cláusula, la organización de revisión independiente lo notificará a la persona cubierta o asegurado, a la organización de seguros de salud o asegurador y al Comisionado.
(f)
(1) La organización de revisión independiente revisará toda la información y los documentos recibidos de parte de la organización de seguros de salud o asegurador y toda otra información presentada por escrito por la persona cubierta o asegurado.
(2) En caso de que la organización de revisión independiente reciba información de la persona cubierta o asegurado, la organización de revisión independiente deberá remitir dicha información, a su vez, a la organización de seguros de salud o asegurador implicado, a más tardar el próximo día laborable del recibo de la información.
(g)
(1) Al recibo de la información dispuesta en el inciso (f)(2) de esta sección, la organización de seguros de salud o asegurador podrá reconsiderar su determinación adversa o determinación adversa final objeto de la revisión externa.
(2) La reconsideración, por parte de la organización de seguros de salud o asegurador, de su determinación adversa o determinación adversa final, no demorará ni dará por terminada la revisión externa.
(3) Sólo se podrá dar por terminada la revisión externa si, al completar su reconsideración, la organización de seguros de salud o asegurador decide que revocará su determinación adversa o determinación adversa final y proveerá cubierta o pago por el servicio de cuidado de la salud objeto de la determinación adversa o determinación adversa final.
(4)
(A) Al cabo de un (1) día laborable de haberse tomado la decisión de revocar su determinación adversa o determinación adversa final, la organización de seguros de salud o asegurador notificará por escrito dicha determinación a la persona cubierta o asegurado, a la organización de revisión independiente y al Comisionado.
(B) La organización de revisión independiente dará por terminada la revisión externa al recibir, de la organización de seguros de salud o asegurador, la notificación aludida en el párrafo (A) de esta cláusula.
(h) Además de los documentos e información aludida en el inciso (e)(1) de esta sección, la organización de revisión independiente, en tanto lo considere adecuado y la información o documentos estén disponibles, tomará en cuenta lo siguiente al hacer su determinación:
(1) Los expedientes de salud pertinentes de la persona cubierta o asegurado;
(2) la recomendación del profesional de la salud que atiende a la persona cubierta o asegurado;
(3) los informes de consultas que hayan hecho profesionales de la salud y otros documentos presentados por la organización de seguros de salud o asegurador, la persona cubierta o asegurado, o el proveedor que ofrece el tratamiento a la persona cubierta o asegurado;
(4) los términos de cubierta del plan médico de la persona cubierta o asegurado;
(5) las directrices de práctica (practice guidelines) más apropiadas, las cuales podrían incluir las guías de práctica, generalmente aceptadas, las guías de práctica basadas en evidencia u otras guías confeccionadas por el gobierno federal o por las asociaciones o juntas médicas y profesionales a nivel nacional;
(6) todo criterio de revisión clínica creado y usado por la organización de seguros de salud o asegurador, o la organización de revisión de utilización, al hacer la determinación adversa o determinación adversa final, y
(7) la opinión de los revisores clínicos de la organización de revisión independiente, después de examinar los documentos que se enumeran en las cláusulas (1) a (6) de este inciso.
(i)
(1) A más tardar los cuarenta y cinco (45) días siguientes al recibo de una solicitud de revisión externa, la organización de revisión independiente deberá notificar su determinación acerca de si confirma o revoca la determinación adversa o determinación adversa final objeto de revisión. La notificación escrita se hará a las siguientes personas:
(A) A la persona cubierta o asegurado.
(B) A la organización de seguros de salud o asegurador.
(C) Al Comisionado.
(2) La organización de revisión independiente incluirá en la notificación escrita de su determinación lo siguiente:
(A) Una descripción general de la razón de ser de la solicitud de revisión externa;
(B) la fecha en que la organización de revisión independiente recibió el referido del Comisionado para llevar a cabo la revisión externa;
(C) la fecha en que se llevó a cabo la revisión externa;
(D) la fecha de su determinación;
(E) la principal razón o razones de su determinación, incluyendo qué estándares, si alguno, dieron base a su determinación;
(F) el razonamiento (rationale) de su determinación, y
(G) referencias a la evidencia o documentación, incluidas las guías de práctica, que se tomaron en consideración para hacer la determinación.
(3) Si la determinación de la organización de revisión independiente revoca la determinación adversa o determinación adversa final objeto de revisión, la organización de seguros de salud o asegurador implicado inmediatamente aprobará la cubierta o el pago para el servicio o beneficio que fue objeto de revisión.
(j) La designación, por parte del Comisionado, de una organización de revisión independiente para llevar a cabo una revisión externa, de conformidad con este capítulo, se hará seleccionando al azar una de entre las organizaciones de revisión independiente autorizadas y cualificada para llevar a cabo la revisión externa particular de que se trate, tomando en consideración la naturaleza de los servicios de cuidado de la salud objeto de la determinación adversa o determinación adversa final que se revisa, así como cualquier otra circunstancia pertinente, incluyendo potenciales conflictos de intereses.