2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 126 - Revisión Externa Independiente
§ 9503. Definiciones

(a) Certificación.— Significa un documento que contiene la determinación de una organización de seguros de salud o asegurador, o de la organización de revisión de utilización designada, en la que se expresa que se ha revisado el servicio de cuidado de la salud brindado o solicitado y, a base de la información provista, dicho servicio está cubierto por el plan médico y, además, cumple con los requisitos de la organización de seguros de salud o asegurador en cuanto a la necesidad de salud, la idoneidad, el lugar donde se provee el servicio de cuidado de la salud, o el nivel o eficacia del servicio.
(b) Criterios de revisión clínica.— Significa los procedimientos escritos para el cernimiento, los resúmenes de las decisiones, los protocolos clínicos y las guías de práctica que usa la organización de seguros de salud o asegurador para determinar la necesidad eidoneidad de un servicio de cuidado de la salud.
(c) Determinación adversa.— Significa una determinación hecha por una organización de seguros de salud o asegurador, o por la organización de revisión de utilización designada, en la que se deniega, reduce o termina un beneficio o servicio, o no se paga el beneficio o servicio, parcial o totalmente, ya que, a base de la información provista, el beneficio o servicio solicitado, según el plan médico, no cumple con los requisitos de la organización de seguros de salud o asegurador en cuanto a la necesidad de salud, idoneidad, lugar en que se presta el servicio de cuidado de la salud, nivel o eficacia del servicio o se determina que es de naturaleza experimental o investigativa.
(d) Determinación adversa final.— Significa la determinación adversa que ha sido confirmada por la organización de seguros de salud o asegurador, o la organización de revisión de utilización designada, al completarse los procedimientos internos de querella que se disponen en las secs. 9391 a 9400 de este título.
(e) Divulgar.— Significa dar a conocer, transferir o difundir de alguna manera, información de salud protegida a una persona que no sea la persona objeto de dicha información.
(f) Evidencia médica o científica.— Significa evidencia encontrada en alguna de las siguientes fuentes:
(1) Estudios revisados por homólogos expertos publicados o aceptados para publicación en las revistas médicas especializadas que cumplen con los requisitos reconocidos a nivel nacional para los textos científicos.
(2) Publicaciones médicas revisadas por homólogos expertos, las cuales incluyen publicaciones relacionadas con terapias que han sido evaluadas y aprobadas por juntas de revisión institucional, los compendios biomédicos y otras publicaciones médicas que cumplen con los criterios de indización de la Biblioteca Médica de los Institutos Nacionales de Salud en el Index Medicus (Medline) y los de Elsevier Science Ltd. en Excerpta Medicus (EMBASE).
(3) Las revistas médicas reconocidas por el Secretario de Salud y Servicios Humanos del Gobierno de Estado Unidos conforme a la Ley Federal de Seguro Social.
(4) Los siguientes compendios normativos en inglés:
(A) The American Hospital Formulary Service-Drug Information;
(B) Drug Facts and Comparisons®;
(C) The American Dental Association Accepted Dental Therapeutics y
(D) The United States Pharmacopoeia-Drug Information;
(5) Los hallazgos, estudios o investigaciones realizados por las agencias del gobierno federal, o con el auspicio de éstas, y por los institutos federales de investigación, reconocidos en Estados Unidos de América, los cuales incluyen:
(A) La agencia federal Agency for Health Care Research and Quality;
(B) Los Institutos Nacionales de la Salud;
(C) El Instituto Nacional del Cáncer;
(D) La National Academy of Sciences;
(E) Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS);
(F) La Administración de Drogas y Alimentos (FDA), y
(G) Toda junta nacional reconocida por los Institutos Nacionales de la Salud cuyo propósito sea evaluar la eficacia de los servicios cuidados de la salud o
(6) Toda evidencia médica o científica adicional que sea comparable con lo detallado en las cláusulas (1) al (5) precedente.
(g) Información de salud.— Significa información o datos, verbales o registrados en la manera y el medio que fuera, acerca de sucesos o relaciones con otras personas que afecten:
(1) La salud física, mental o conductual, o los padecimientos de salud de la persona, o un miembro de la familia de ésta, bien sea en el pasado, el presente o el futuro;
(2) los servicios de cuidado de la salud que se presten a la persona, o
(3) el pago por los servicios de cuidado de la salud prestados a una persona.
(h) Información de salud protegida.— Significa información de salud:
(1) Que identifica a la persona objeto de la información, o
(2) información con respecto a la cual sería razonable entender que se podría usar para identificar a la persona objeto de ésta.
(i) Manejo de casos.— Significa un conjunto de actividades coordinadas, establecidas por la organización de seguros de salud o asegurador, para el manejo individual de los padecimientos del paciente, sean complejos, prolongados o de otro tipo.
(j) Organización de revisión de utilización.— Significa la entidad contratada por una organización de seguros de salud o asegurador para llevar a cabo la revisión de utilización, cuando no sea la organización de seguros de salud o asegurador quien hace la revisión de su propio plan médico. No se interpretará que es requisito para la organización de seguros de salud o asegurador subcontratar una entidad independiente para llevar a cabo los procesos de revisión de utilización.
(k) Organización de revisión independiente.— Significa la entidad que realiza una revisión externa independiente de una determinación adversa o determinación adversa final, hecha por la organización de seguros de salud o asegurador, o la organización de revisión de utilización designada.
(l) Planificación de alta.— Significa el proceso formal que se lleva a cabo antes de que a un paciente se le dé de alta de una instalación de cuidado de la salud, para determinar la coordinación y manejo del cuidado que recibirá dicho paciente luego de que se le haya dado de alta.
(m) Revisión concurrente.— Significa la revisión de utilización hecha durante la estadía del paciente en una instalación de cuidado de la salud, o durante el tratamiento del paciente en la oficina de un profesional de la salud u otro lugar donde se prestan servicios de cuidado de la salud a pacientes recluidos o ambulatorios.
(n) Revisión de servicios ambulatorios.— Significa la revisión de utilización de servicios de cuidado de la salud prestados en instalaciones que proveen servicios ambulatorios.
(o) Revisión de utilización.— Significa un conjunto de técnicas formales para supervisar los servicios de cuidado de la salud, procedimientos o lugares donde se prestan dichos servicios, o para evaluar la necesidad de salud, idoneidad, eficacia o eficiencia de los mismos. Dichas técnicas podrían incluir la revisión de servicios ambulatorios, la revisión prospectiva, la segunda opinión, la certificación, la revisión concurrente, el manejo de casos, la planificación de altas o la revisión retrospectiva.
(p) Revisión prospectiva.— Significa la revisión de utilización antes de que se preste el servicio de cuidado de la salud o el tratamiento al paciente, según el requisito de la organización de seguros de salud o asegurador para que dicho servicio o tratamiento se apruebe, en parte o en su totalidad, antes de que se preste el mismo.
(q) Revisión retrospectiva.— Significa la revisión de una solicitud de un beneficio que se lleva a cabo luego de que el servicio de cuidado de la salud fue prestado. Revisión retrospectiva no incluye la revisión de una reclamación que se limita a la evaluación de los niveles de reembolso, la veracidad de la documentación o el uso de los códigos correctos.
(r) Segunda opinión.— Significa la oportunidad o el requisito de obtener una evaluación clínica hecha por un proveedor, que no sea el proveedor que haya hecho la recomendación inicial de un servicio de cuidado de la salud, con miras a evaluar la necesidad de salud e idoneidad de dicho servicio.