(a) El nombre específico de la institución proveedora autorizada para divulgar la información;
(b) el nombre de la persona natural o jurídica autorizada para recibir la información;
(c) el nombre de la persona que consiente a la divulgación. Cuando no sea la persona que recibe servicios de salud mental, deberá acompañarle una declaración en la que se establezca donde emana la facultad de consentir;
(d) la información específica a divulgarse, la cual no incluirá protocolos de pruebas psicológicas, información relacionada con otros miembros de la familia o personas que hayan participado en el proceso de tratamiento y/o anotaciones que contengan el diálogo sostenido en las sesiones de tratamiento entre el proveedor y la persona que recibe servicios de salud mental;
(e) el propósito específico para el cual se solicita y se autoriza a utilizar la información solicitada; y la firma;
(f) fecha en el cual se presta el consentimiento;
(g) la fecha de expiración del consentimiento y cualquier condición o evento, que de ocurrir, invalide el consentimiento otorgado;
(h) notificación de que el participante puede revocar el consentimiento otorgado en cualquier momento, y
(i) firma de la persona que presta el consentimiento.
Structure 2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 201A - Ley de Salud Mental del 2000
§ 6153a. Criterios para trastornos mentales severos en niños y adolescentes
§ 6153b. Prohibición de hospitalización o tratamiento sin criterios clínicos
§ 6153i. Autorización expresa; requisitos
§ 6153k. Oficinas de orientaciones al paciente y manejo de querellas
§ 6153k-1. Expediente clínico electrónico o computadorizado
§ 6153o. Divulgación a personal autorizado del Sistema de Justicia Criminal y Juvenil
§ 6153p. Prohibición en cuanto al uso de tarjetas de identificación
§ 6153q. Deber de advertir a terceras personas en riesgo o amenaza de daño
§ 6153r. Deber de advertir riesgo suicida o automutilación
§ 6153s. Portación de armas dentro de la institución
§ 6153u. Reconsideración sobre determinación de ingreso, traslado, alta o cambio de estado
§ 6153w. Responsabilidad con la familia