2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 164 - Seguro de Cuidado Prolongado
§ 10254. Definiciones

(a) Certificado.— Significa todo certificado emitido conforme a una póliza grupal de seguro de cuidado prolongado, cuya póliza se haya entregado o emitido para entregarse en Puerto Rico.
(b) Contrato de seguro de cuidado prolongado cualificado o contrato de seguro de cuidado prolongado que cualifique para crédito contributivo federal.— Significa un contrato de seguro individual o grupal que cumple con los requisitos del Código de Rentas Internas Federal de 1986, según enmendado, de la siguiente manera:
(1) La única protección de seguro que se provee bajo el contrato es la cubierta de servicios de cuidado prolongado establecida según las leyes de contribuciones federales. El contrato no incumplirá con los requisitos de este inciso debido a que se están efectuando pagos a base de periodos de tiempo (por día u otro periodo) sin tomar en consideración los gastos en los que se ha incurrido durante dicho período;
(2) el contrato no dispone que se paguen ni se reembolsen los gastos incurridos por servicios o artículos que sean reembolsables bajo el Título XVIII de la Ley de Seguro Social, según enmendada, o serían reembolsables sólo si se le aplica un monto de deducible o coaseguro. Los requisitos de este inciso no aplican a los gastos que son reembolsables bajo el Título XVIII de la Ley de Seguro Social sólo como pagador secundario. El contrato no incumplirá con los requisitos de este inciso debido a que se están efectuando pagos a base de periodos de tiempo (por día u otro periodo) sin tomar en consideración los gastos en los que se ha incurrido durante dicho período;
(3) se garantiza que el contrato es renovable, según se define en el Código de Rentas Internas Federal de 1986, según enmendado;
(4) el contrato no dispone un valor de rescate en efectivo u otro tipo de prestación monetaria que se pueda pagar, ceder, pignorar o tomar prestada, excepto según se dispone en el Artículo 66.040 B(1)(e) de este Capítulo [sic];
(5) toda devolución de primas, y todos los dividendos o montos similares del titular de la póliza, que se realicen conforme al contrato se aplicarán mediante reducciones en las primas futuras o aumentando los beneficios futuros, excepto que un reembolso en caso de muerte del asegurado o una entrega total o cancelación del contrato no podrá exceder el total de primas pagadas conforme el contrato, y
(6) el contrato cumple con las disposiciones de protección al consumidor expuestas en el Código de Rentas Internas Federal de 1986, según enmendado.
(c) Póliza.— Significa toda póliza, contrato, acuerdo de la persona cubierta, anejo o endoso entregado o emitido para entregarse en Puerto Rico por un asegurador autorizado a mercadear seguros de incapacidad en Puerto Rico.
(d) Seguro de cuidado prolongado.— Significa:
(1) Toda póliza de seguro o anejo anunciado, mercadeado, ofrecido o diseñado para proveer cubierta por no menos de doce (12) meses consecutivos, a base de gastos incurridos, indemnización, prepago u otro tipo de cubierta; para uno o más servicios de cuidado diagnóstico, preventivo, terapéutico, de rehabilitación, de mantenimiento o personal necesario o médicamente necesario que se provea en cualquier lugar que no sea una unidad de cuidado agudo de un hospital.
(2) El término incluye anualidades grupales e individuales y pólizas de seguro de vida que provean seguro de cuidado prolongado directa o suplementariamente. También incluye pólizas o anejos que dispongan que se paguen beneficios basado en la pérdida de capacidad cognoscitiva o en la pérdida de capacidad funcional. Incluirá también los contratos de seguro de cuidado prolongado que cualifiquen para crédito contributivo federal.
(3) Los seguros de cuidado prolongado pueden ser emitidos por aseguradores autorizados a emitir seguros de incapacidad.
(4) Los seguros de cuidado prolongado no incluirán ninguna póliza de seguro que se ofrezca principalmente para proveer cubierta básica de Medicare suplementario, cubierta básica de gastos de hospital, cubierta básica de gastos médico-quirúrgicos, cubierta de indemnización por hospitalización, cubierta de los gastos médicos mayores, cubierta de ingresos por incapacidad o relacionada con la protección de activos, cubierta solamente para accidentes, cubierta para enfermedades específicas o accidentes específicos o cubierta de salud de beneficios limitados.
(5) Respecto a los seguros de vida, este término no incluye las pólizas de seguro de vida que aceleran el beneficio por muerte específicamente para uno o más de los sucesos calificadores de enfermedad terminal, condiciones médicas que requieran intervención médica extraordinaria o reclusión institucional permanente; que proveen la opción de pago de una suma global por esos beneficios y en que ni los beneficios ni la elegibilidad para los beneficios están condicionados al recibo de cuidado prolongado. No obstante alguna otra disposición de este capítulo, todo producto anunciado, mercadeado u ofrecido como seguro de cuidado prolongado estará sujeto a las disposiciones de este capítulo.
(e) Seguro de cuidado prolongado grupal.— Significa una póliza de seguro de cuidado prolongado que se entrega o se emite para entregarse en Puerto Rico a:
(1) Uno o más patronos u organizaciones laborales, un fideicomiso o los fiduciarios de un fondo establecido por uno o más patronos u organizaciones laborales, o una combinación de éstos, para empleados o ex empleados, o una combinación de éstos, o para miembros o ex miembros, o una combinación de éstos, de las organizaciones laborales, o
(2) toda asociación profesional, gremial u ocupacional, para sus miembros presentes, pasados o retirados, o una combinación de éstos, si la asociación:
(A) Se compone de personas que están o estuvieron activos en la misma profesión, gremio u ocupación, y
(B) se ha mantenido de buena fe para otros propósitos que no sean la obtención de un seguro; o
(3) Una asociación, fideicomiso o los fiduciarios de un fondo establecido, creado o mantenido para el beneficio de miembros de una o más asociaciones. Previo al anuncio, mercadeo u ofrecimiento de la póliza en Puerto Rico, la asociación, o el asegurador de la asociación, radicará evidencia ante el Comisionado de que la asociación desde el comienzo se organizó y se ha mantenido de buena fe para otros propósitos que no sean la obtención de un seguro; ha existido activamente durante al menos un (1) año; y tiene una constitución y estatutos que disponen que:
(A) La asociación lleva a cabo reuniones regulares no menos de una vez al año para promover los propósitos de los miembros;
(B) salvo en el caso de las cooperativas de ahorros, la asociación cobra cuotas o solicitan contribuciones a los miembros, y
(C) los miembros tienen derecho al voto y representación en la junta de gobierno y los comités.
(4) Para cualificar como seguro de cuidado prolongado grupal, el asegurador deberá cerciorarse de que se satisfacen los requisitos mínimos de personas cubiertas o asegurados establecidos en las secs. 1401 a 1411 de este título.
(f) Solicitante.— Significa:
(1) En el caso de una póliza de seguro de cuidado prolongado individual, la persona que interesa obtener el seguro.
(2) En el caso de una póliza grupal de seguro de cuidado prolongado, el prospecto tenedor del certificado.