2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 122 - Revisión de Utilización y Determinación de Beneficios
§ 9431. Servicios de emergencia

(a) Al llevar a cabo revisiones de utilización o al hacer determinaciones de beneficios con respecto a servicios de emergencia, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores seguirán las disposiciones de esta sección.
(b) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores cubrirán los servicios de emergencia necesarios para el cernimiento y estabilización de la persona cubierta o asegurado, de conformidad con las siguientes normas:
(1) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores no requerirán obtener autorización previa para los servicios de emergencia descritos en el apartado (B) anterior [sic], aun cuando dichos servicios de emergencia hayan sido provistos por un proveedor que no forme parte de la red de proveedores de la organización de seguros de salud o asegurador (en adelante denominado “proveedor no participante”).
(2) Si los servicios de emergencia fueron provistos por un proveedor no participante, no se impondrán requisitos administrativos ni limitaciones de cubierta que resulten más restrictivos que los requisitos o limitaciones aplicables a los proveedores participantes cuando prestan los mismos servicios de emergencia.
(c)
(1) Si los servicios de emergencia son provistos por un proveedor participante, dichos servicios estarán sujetos a los copagos, coaseguros y deducibles aplicables.
(2)
(A) Si los servicios de emergencia fueron provistos por un proveedor no participante, dichos servicios estarán sujetos a los mismos copagos, coaseguros y deducibles que aplicarían de haber sido provistos por un proveedor participante.
(B) La persona cubierta o asegurado no podrá ser requerida a pagar, cantidad alguna en exceso de los copagos, coaseguros y deducibles aplicables conforme el inciso anterior.
(C) Se considerará que una organización de seguros de salud o asegurador ha cumplido con los requerimientos de pago de esta sección, si paga por los servicios de emergencia provistos por un proveedor no participante, una tarifa no menor que la que resulte mayor de las siguientes cantidades:
(i) La tarifa negociada con los proveedores participantes para tales servicios de emergencia, excluyendo los copagos o coaseguros que debe pagar la persona cubierta o asegurado.
(ii) La tarifa atribuible al servicio de emergencia provisto, calculada según el método que la organización de seguros de salud o asegurador utilice para determinar los pagos a los proveedores no participantes, pero utilizando los copagos, coaseguros y deducibles aplicables a los proveedores participantes por los mismos servicios, en lugar de los copagos, coaseguros y deducibles de los proveedores no participantes.
(iii) La tarifa que se pagaría bajo Medicare por el servicio de emergencia provisto, excluyendo cualquier requisito de copago o coaseguro aplicable a los proveedores participantes.
(D)
(i) En el caso de planes médicos que paguen sobre una base per cápita o cualquier otro método en el que no haya fijada una tarifa por servicio para los proveedores participantes, el párrafo (C)(i) de esta cláusula no será de aplicación.
(ii) Si el plan médico tiene negociada más de una tarifa para determinado servicio de emergencia provisto por los proveedores participantes, la cantidad a la que se refiere el párrafo (C)(i) de esta cláusula sería la mediana de dichas tarifas negociadas.
(3)
(A) Cualquier requisito de compartir costos (cost-sharing) que no sea copago o coaseguro, como pudiera ser un deducible, podrá ser impuesto a los servicios de emergencia provistos por los proveedores no participantes en la medida en que tales requisitos sean generalmente aplicables a otros servicios provistos por proveedores no participantes.
(B) Un deducible podrá ser impuesto respecto a los servicios de emergencia provistos por proveedores no participantes sólo como parte de los deducibles que generalmente apliquen a los beneficios o servicios provistos por proveedores no participantes.
(d) Para facilitar la revisión de los servicios post evaluación o post estabilización que las personas cubiertas o asegurados pudieran requerir de inmediato, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores deberán proveer acceso a un representante designado las veinticuatro (24) horas al día, los siete (7) días de la semana.