2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 106 - Disponibilidad de Planes Médicos para los Patronos de Pequeñas y Medianas Empresas
§ 9127. Disponibilidad del plan médico

(a) Como condición para realizar negocios en Puerto Rico y salvo lo dispuesto en este capítulo, aquellos aseguradores que ofrezcan planes médicos a los patronos de PYMES o para grupos pequeños de asociaciones bona fides tendrán que ofrecer todos los planes médicos que mercadeen activamente para este sector de PYMES o de asociaciones bona fides, incluyendo como mínimo dos planes médicos básicos en por lo menos un nivel metálico diferente cada uno. Los aseguradores deberán cumplir, además, con los siguientes requisitos sobre disponibilidad:
(1) El asegurador de patronos de PYMES o de grupos pequeños de las asociaciones bona fides deberá emitir el plan médico a todo patrono o asociación bona fide que solicite dicho plan y acepte realizar los pagos mínimos requeridos y satisfacer las demás disposiciones razonables del plan médico que no sean contrarias a este capítulo.
(2) Salvo que el Comisionado disponga en contrario, el asegurador de patronos de PYMES o de grupos pequeños de asociaciones bona fides no deberá celebrar uno o más arreglos de cesión con respecto a los planes médicos formalizados o emitidos para su formalización a patronos de PYMES o asociaciones bona fides en Puerto Rico, si dichos arreglos resultarían en la retención por parte del asegurador cedente de menos del cincuenta (50) por ciento de la obligación o riesgo de seguro para tales planes médicos.
(b) Los aseguradores le presentarán para aprobación del Comisionado los formularios y las tarifas de los planes médicos que mercadearán para patronos PYMES o para grupos pequeños de asociaciones bona fides. El asegurador podrá comenzar a usar dichos formularios sesenta (60) días luego de presentar los mismos, siempre que no hayan sido desaprobados por el Comisionado. Disponiéndose, que:
(1) El Comisionado en cualquier momento podrá prorrogar este término por no más de sesenta (60) días adicionales.
(2) El Comisionado en cualquier momento, previa notificación y vista, podrá retirar la aprobación concedida a los formularios de un plan médico básico o estándar, en aquellas instancias en que el plan no cumpla con los requisitos de este capítulo o los reglamentos promulgados.
(c) Los planes médicos que cubren a los patronos de PYMES y a las asociaciones bona fides deben cumplir con las siguientes disposiciones:
(1) Un asegurador no podrá denegar, excluir o limitar los beneficios de un plan médico por motivo de una condición preexistente.
(2) Un asegurador no podrá establecer normas de elegibilidad o de renovación en un plan médico mediante las cuales se discrimine por razón de un factor relacionado con la salud del asegurado o de un dependiente. Se entenderán por normas de elegibilidad, aquellas normas relacionadas con lo siguiente: la suscripción en un plan médico, la tarifa, la fecha de efectividad de la cubierta, periodos de espera, suscriptores tardíos, periodos de suscripción especial, elección de beneficios, inclusión de dependientes o terminación de cubierta, entre otros.
(3) Los planes médicos de patronos PYMES o grupos pequeños de las asociaciones bona fides no podrán tener un periodo de espera que exceda los noventa (90) días. No obstante, los servicios de sala de emergencias no tendrán periodo de espera y el periodo de espera para los servicios preventivos no podrá exceder los treinta (30) días. En el caso de un plan médico que contenga un periodo de espera, el asegurador deberá reducir el mismo si el asegurado tiene una cubierta acreditable, y esta haya terminado en una fecha no anterior a los noventa (90) días previos a la fecha de suscripción al nuevo plan médico. La reducción dispuesta en este inciso será por la totalidad del período de cubierta acreditable.
(4) Los aseguradores de patronos de PYMES o de asociaciones bona fides no impondrán exclusión alguna por condición de embarazo.
(5) Los aseguradores permitirán que los suscriptores tardíos se suscriban conforme a los términos del plan médico durante un periodo especial de suscripción si:
(A) El suscriptor tardío estuvo cubierto por otro plan médico cuando se ofreció el plan médico de patronos de PYMES o de grupos pequeños de asociaciones bona fides, incluyendo un plan médico conforme a las disposiciones de continuación de “Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act” (COBRA);
(B) El otro plan médico que tenía el suscriptor tardío terminó conforme a los requisitos de elegibilidad de dicho plan médico, los cuales incluyen la separación, el divorcio, la muerte, la terminación del empleo, o reducción en el número de horas de empleo o las aportaciones patronales a la otra cubierta se han terminado; y
(C) El suscriptor tardío solicita acogerse al plan médico de patronos de PYMES o grupos pequeños de la asociación bona fide, a más tardar a los treinta (30) días de la fecha de vencimiento del otro plan médico.
(6) Todo asegurador que provea plan médico a patronos de PYMES o a grupos pequeños de las asociaciones bona fides establecerá un periodo especial para suscripción de dependientes, durante el cual el dependiente y el empleado elegible o miembro de la asociación bona fide, si no está suscrito de otra manera, podrán suscribirse al plan médico, en el caso del nacimiento, adopción de un niño, adjudicación de custodia o tutela, o en el caso de matrimonio. El periodo especial de suscripción para las personas que cumplen con las disposiciones de este inciso será un periodo no menor de treinta (30) días y comenzará en la fecha más tardía de las siguientes:
(A) La fecha en que se haga disponible el plan médico para dependientes; o
(B) La fecha del matrimonio, nacimiento, adopción o adjudicación de custodia o tutela.
(A) En el caso de un matrimonio, el primer día del mes siguiente a la fecha en que se recibe la solicitud de suscripción completada;
(B) en el caso del nacimiento de un dependiente, a la fecha de nacimiento, y
(C) en el caso de la adopción, adjudicación de custodia o tutela del dependiente, la fecha de la adopción o de la adjudicación.
(7) Los aseguradores permitirán que los suscriptores tardíos se suscriban conforme a los términos del plan médico durante un periodo especial de suscripción si:
(A) El suscriptor tardío estuvo cubierto por otro plan médico cuando se ofreció el plan médico de patronos de PYMES, incluyendo un plan médico conforme a las disposiciones de continuación de Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA).
(B) El otro plan médico que tenía el suscriptor tardío terminó conforme a los requisitos de elegibilidad de dicho plan médico, los cuales incluyen la separación, el divorcio, la muerte, la terminación del empleo, o reducción en el número de horas de empleo o las aportaciones patronales a la otra cubierta se han terminado.
(C) El suscriptor tardío solicita acogerse al plan de patronos de PYMES a más tardar a los treinta (30) días de la fecha de vencimiento del otro plan médico.
(8) Los planes médicos de grupos pequeños de las asociaciones bona fides serán suscritos a través de un plan médico grupal emitido por un asegurador, a favor de la asociación bona fide, sujeto al cumplimiento de cada uno de los siguientes requisitos:
(A) Todos los miembros de la asociación bona fide, los empleados del patrono miembro y sus dependientes serán elegibles para la cubierta del plan médico, independientemente de la existencia de algún factor relacionado con el estado de la salud;
(B) La prima a cargarse se pagará por los miembros de la asociación bona fide asegurados;
(C) Para emitir la cubierta, el asegurador no requerirá un nivel de participación que sea mayor de un mínimo de veinticinco (25) miembros acogidos al plan médico de la asociación bona fide;
(D) Una asociación bona fide podrá negociar y contratar el plan médico grupal para beneficio de los miembros de dicha asociación con uno o más aseguradores. De la asociación bona fide contratar con más de un asegurador, cada miembro de la asociación bona fide tendrá derecho a seleccionar, entre los planes médicos grupales disponibles, aquél que ofrezca las primas, las cubiertas y beneficios de servicios de cuidado de salud que mejor se ajusten a sus necesidades.
(E) Dos o más grupos pequeños de asociaciones bona fides podrán agruparse para efectos de negociación de servicios de cubierta para sus miembros. Si al agruparse excediesen la cantidad de cincuenta (50) miembros, las asociaciones bona fides agrupadas serán consideradas como un grupo grande.
(F) Ningún asegurador u organización de servicios de salud podrá suscribir planes médicos a grupos pequeños ni a grupos grandes de asociaciones bona fides que no cumplan con todos los criterios establecidos en la definición de asociación bona fide de este capítulo. Tampoco ninguna entidad que no cumpla con los criterios establecidos en la definición de asociación bona fide podrá tramitar de manera alguna planes médicos de grupos de asociaciones bona fides a sus miembros. El Comisionado se asegurará del cumplimiento con esta cláusula y podrá imponer sanciones por violaciones al mismo.
(9) El asegurador que ofrezca un plan médico a un patrono de PYMES o a grupos pequeños de asociaciones bona fides, ofrecerá el mismo a todos los empleados elegibles de dicho patrono, miembros de dicha asociación y sus dependientes. El asegurador no limitará el plan médico únicamente a determinados empleados elegibles, miembros de la asociación bona fide o dependientes del grupo.
(10) Los aseguradores de patronos de PYMES o de las asociaciones bona fides no establecerán restricción alguna en cuanto a la suscripción o participación en el plan de los empleados elegibles o sus dependientes que se relacione con la condición de salud de estos.
(11) Salvo como se permite en este capítulo, los aseguradores no modificarán los planes médicos con respecto a patronos de PYMES, asociaciones bona fides o algún empleado elegible, miembro de una asociación bona fide o su dependiente, mediante anejos, endosos, o de otra manera, que tengan el efecto de restringir o excluir los beneficios del plan médico con respecto a enfermedades, condiciones médicas o servicios específicos.
(d) No se requerirá al asegurador de patronos de PYMES o de grupo pequeño de asociaciones bona fides que ofrezca planes médicos ni acepte solicitudes de suscripción en los siguientes casos:
(1) A un patrono de PYMES o a una asociación bona fide, cuando dicho patrono o asociación bona fide no está ubicado en el área geográfica donde ofrece servicios el asegurador;
(2) A un empleado o miembro de la asociación bona fide, cuando el empleado o miembro no vive, trabaja, ni está domiciliado en el área geográfica de servicio donde ofrece servicios el asegurador.
(e) No se requerirá ni se permitirá que un asegurador de patronos de PYMES o grupo pequeño de asociaciones bona fides provea planes médicos a dichos patronos o asociaciones bona fides, si por algún periodo de tiempo el Comisionado determina que el asegurador no cumple con los criterios necesarios o no tiene las reservas financieras adecuadas para suscribir los planes médicos.
(1) El Comisionado al hacer su determinación tomará en cuenta los siguientes factores:
(A) La situación financiera del asegurador;
(B) El historial del asegurador con respecto a tarifas y pólizas grupales suscritas con patronos de PYMES o grupos pequeños de asociaciones bona fides;
(C) El compromiso del asegurador de mercadear sus productos de manera equitativa a todos los patronos de PYMES o asociaciones bona fides de Puerto Rico o en su área geográfica de servicio, según fuera aplicable;
(D) La experiencia del asegurador con el manejo del riesgo de los grupos de patronos PYMES o grupos pequeños de asociaciones bona fides;
(E) La condición financiera del asegurador no podrá sostener el riesgo que representa la suscripción de planes médicos de patronos de PYMES o grupos pequeños de asociaciones bona fides;
(F) El asegurador no ha mercadeado sus productos de manera equitativa a todos los patronos de PYMES o asociaciones bona fides en Puerto Rico o en su área geográfica de servicio, según fuera aplicable; o
(G) El asegurador no proveyó cubierta a los patronos de PYMES o asociaciones bona fides elegibles, según se requiere en esta sección.
(2) En estos casos, el asegurador no podrá ofrecer planes médicos en el mercado de patronos de PYMES o grupos pequeños de asociaciones bona fides antes de la fecha más tardía de las siguientes:
(A) A los ciento ochenta (180) días de la fecha en que el Comisionado tomó la determinación; o
(B) Cuando el asegurador haya demostrado al Comisionado que tiene las reservas financieras adecuadas para suscribir planes médicos a los patronos de PYMES o grupos pequeños de asociaciones bona fides nuevamente y el Comisionado lo haya autorizado a ofrecer planes médicos a los patronos de PYMES o grupos pequeños de asociaciones bona fides nuevamente.
(f) No se requerirá que ningún asegurador suscriba nuevos planes médicos a patronos de PYMES o grupos pequeños de asociaciones bona fides si el asegurador opta por no suscribir nuevos planes médicos a los patronos de PYMES o grupos pequeños de asociaciones bona fides en Puerto Rico. Disponiéndose, además, que:
(1) El asegurador que opte por no suscribir nuevos planes médicos a los patronos de PYMES o grupos pequeños de asociaciones bona fides podrá mantener sus pólizas existentes en Puerto Rico, si así lo determina el Comisionado.
(2) El asegurador que opte por no suscribir nuevos planes médicos a los patronos de PYMES o grupos pequeños de asociaciones bona fides notificará su decisión al Comisionado y este emitirá una prohibición que le impedirá suscribir nuevos planes médicos en el mercado de patronos de PYMES o grupos pequeños de asociaciones bona fides, según sea el caso, en Puerto Rico, por un periodo de cinco (5) años, a partir de la fecha en que el asegurador dejó de suscribir nuevos planes médicos en Puerto Rico.