2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 132 - Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente
§ 3044. Derechos—Selección de planes y proveedores

(a) Una selección de planes de cuidado de salud y proveedores de servicios de salud médico-hospitalarios que sea adecuada y suficiente para garantizar el acceso a cuidado y servicios de salud de alta calidad, de manera que pueda escoger aquellos planes de cuidado y proveedores que mejor se ajusten a sus necesidades y deseos, independientemente de su condición socioeconómica, o capacidad de pago. Los pacientes menores de 19 años de edad pueden seleccionar el plan de cuidado de salud y aquellos proveedores que se ajusten a sus necesidades sin que se sean discriminados por cualquier condición médica preexistente o su historial médico. A partir del año 2014, el derecho a que no se discrimine por su condición médica preexistente o historial médico aplicará a todos los pacientes, independientemente de su edad.
(b) Una red de proveedores autorizados y suficientes para garantizar que todos los servicios cubiertos por el plan estarán accesibles y disponibles sin demoras irrazonables y en razonable proximidad geográfica a las residencias y lugares de trabajo de sus asegurados y beneficiarios, incluyendo el acceso a servicios de emergencia las veinticuatro (24) horas al día los siete (7) días de la semana. Todo plan de cuidado de salud que ofrezca cubiertas sobre servicios de salud en Puerto Rico deberá permitir que cada paciente pueda recibir servicios de salud primarios de cualquier proveedor de servicios primarios participante que éste haya seleccionado conforme a lo dispuesto en el plan de cuidado de salud.
(c) Todo plan de cuidado de salud deberá permitir que cada paciente pueda recibir los servicios de salud especializados necesarios o apropiados para el mantenimiento de la salud, según los procedimientos de referido, conforme al plan de cuidado de salud. Esto incluye el acceso a especialistas cualificados para servicios de salud a pacientes con condiciones o necesidades especiales de cuidado médico o de la salud, de manera que se garantice a dichos asegurados y beneficiarios acceso directo y rápido a los proveedores o especialistas cualificados de su selección de entre la red de proveedores del plan para cubrir sus necesidades de salud en tal sentido, y en caso de que se requiera autorización especial bajo el plan para tal acceso a proveedores o especialistas cualificados, el plan garantizará un número adecuado de visitas para cubrir las necesidades de salud de tales asegurados y beneficiarios.
(d) Escoger y tener acceso a los servicios de salud y tratamientos de un médico podiatra, quiropráctico, optómetra, audiólogo, o doctor en naturopatía, si la cubierta provista por su plan de salud ofrece cualquier servicio que se encuentre incluido en el “espectro de práctica” de un médico podiatra, quiropráctico, doctor en naturopatía, optómetra, audiólogo, sicólogo clínico licenciado autorizado por el Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
(e) Toda facilidad médico-hospitalaria pública y privada, permitirá a sus pacientes escoger y tener acceso a los servicios de salud y tratamientos de un médico podiatra, de estar disponible, y contará con los servicios de dicho proveedor en su facultad médica, luego de que éste haya sido evaluado por el comité de credenciales de dicho hospital, de manera igual que cualquier médico especialista de la institución, sin discriminar como clase profesional. El requisito para la inclusión del médico podiatra en la facultad médica será el de haber completado una Residencia en Medicina y Cirugía Podiátrica acreditada por el Council of Podiatric Medical Education y la American Podiatric Medical Association. Los privilegios clínicos y quirúrgicos de dichos médicos podiatras se otorgarán a base de la educación, entrenamiento y experiencia y experiencia individual, y a base de las recomendaciones de la American College of Foot and Ankle Surgeons.
(f) Que los planes de cuidado de salud les ofrezcan una cubierta sin límite económico o dollar limits, según estos términos son definidos en la legislación federal y su reglamentación federal correspondiente, ya sea de por vida; por contrato anual, en los beneficios esenciales cubiertos, definidos como essential health benefits en la Ley Pública 111 148, conocida como Patient Protection and Affordable Care Act, y por sus reglamentos, y por las normas establecidas por el Comisionado.
(g) Que los planes de cuidado de salud incluyan, como parte de su cubierta básica, sin costo adicional ni copago alguno, los siguientes servicios de cuidado preventivo: el cuidado preventivo recomendado por el United States Preventive Services Task Force; las inmunizaciones que sean recomendadas por el Advisory Committe Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; en cuanto a los infantes, niños y adolecentes hasta los 21 años, cuido preventivo que incluya las vacunas recomendadas según su edad y, en cuanto a las mujeres, el cuidado preventivo contra el cáncer de mama según recomendado por el Health Resources and Services Administration. Estos son los requisitos mínimos, sin que los mismos limiten a los aseguradores a ofrecer una mayor cobertura.
(h) Que los planes de cuidado de salud que como parte de su cubierta incluyan a los dependientes, hagan la misma extensiva a los dependientes que no estén casados, hasta los 26 años de edad. El Comisionado reglamentará estos casos y su aplicación.
(i) Que los planes de cuidado de salud individuales o grupales cubran los servicios de ginecología y obstetricia con acceso directo, sin requerir referido o autorización previa del plan, siempre que ese médico sea parte de la red de proveedores del plan de cuidado de salud.
(j) Que los planes de cuidado de salud individuales o grupales que tengan en la cubierta a un menor de edad como participante o beneficiario, permitan que el padre o tutor del menor dependiente pueda seleccionar a un pediatra como su proveedor de cuidado primario, siempre que ese médico pediatra sea parte de la red de proveedores del plan de cuidado de salud.
(k) Que los planes de cuidado de salud individuales o grupales implanten un sistema de querellas interno aprobado por el Comisionado que provea procedimientos adecuados y razonables para la pronta resolución de querellas relacionadas con las determinaciones sobre cubiertas y reclamaciones de asegurados. Los planes le notificarán a sus asegurados que tienen acceso a un proceso de apelaciones; que tienen derecho a ser asistidos por un funcionario del gobierno como el Procurador del Paciente o el Procurador del Ciudadano o un abogado de su preferencia; que tienen acceso a su expediente médico; que pueden presentar evidencia escrita o testifical; y que tienen derecho a recibir los beneficios, según se determine en el proceso. Los asegurados tienen derecho a que los planes de cuidado de salud establezcan un sistema de apelación ante una entidad externa e independiente que cumpla con los requisitos que el Comisionado establezca. Todo asegurado tiene derecho a que se establezca un proceso de evaluación expedita en los casos de emergencia que pongan en riesgo su salud.

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