2020 Laws of Puerto Rico
Subcapítulo III - Fraude al Medicaid
§ 2933f. Fraude al Programa de Medicaid y penalidades

(a) Incurrirá en fraude al Programa de Medicaid, toda persona que intencionalmente y a sabiendas:
(1) Somete y/o promueve que otro someta una reclamación bajo el Programa de Medicaid, con conocimiento de que es parcial o totalmente falsa.
(2) Ofrece o promueve que otro ofrezca una declaración o representación con el objetivo de obtener o tratar de obtener la autorización para ofrecer un producto o un servicio bajo el Programa de Medicaid, con conocimiento de que la declaración o representación es total o parcialmente falsa.
(3) Ofrece o promueve que otro ofrezca una declaración o representación con el propósito de que esta sea utilizada por otra persona en la obtención de un bien o servicio bajo el Programa de Medicaid, con conocimiento de que la declaración o representación es total o parcialmente falsa.
(4) Ofrece o promueve que otro ofrezca una declaración o representación con el propósito de que esta sea utilizada en la cualificación como proveedor de un bien o servicio bajo el Programa de Medicaid, con conocimiento de que la declaración o representación es total o parcialmente falsa.
(5) Cobra a cualquier beneficiario o persona que actúe en nombre de un beneficiario, dinero u otra contraprestación, además de o en exceso de las tarifas acordadas con el Managed Care Organization, alguna organización de servicios de salud y/o aseguradora sin importar el modelo de prestación de servicios.
(6) Excepto por lo autorizado bajo el Programa de Medicaid, paga, cobra, solicita, acepta o recibe, además de una cantidad pagada bajo el Programa de Medicaid, un regalo, dinero, donación o cualquier otra dádiva o soborno en relación con bienes o servicios pagados o reclamados por un proveedor que sean pagaderos por el Programa de Medicaid.
(7) A sabiendas, somete o promueve que otros sometan una reclamación para pago bajo el Programa de Medicaid por:
(A) Un servicio o producto que no ha sido aprobado o autorizado (acquiesced) por un médico (treating physician) o profesional de la salud;
(B) un servicio o producto que es sustancialmente inadecuado o inapropiado en comparación con estándares generalmente reconocidos dentro de la disciplina en particular o dentro de la industria del cuidado de la salud; o
(C) un producto que ha sido adulterado, degradado, mal etiquetado, o que de otra manera es inapropiado;
(D) un producto o servicio que no ha sido brindado como se detalla en la reclamación para pago; y/o
(E) un servicio o producto que no es medicamente necesario.
(8) Es un Managed Care Organization, una organización de servicios de salud y/o aseguradora, sin importar el modelo de prestación de servicios, que voluntariamente:
(A) No ofrezca a un individuo un beneficio o servicio de salud que la entidad está obligada a proporcionar bajo el contrato;
(B) no divulga a la comisión o a la agencia estatal apropiada la información que debe ser provista por ley, reglamento, o cláusula contractual;
(C) se involucra en una actividad fraudulenta con el propósito de que se concedan los beneficios del Programa de Medicaid bajo el plan de cuidado administrado de la organización o en relación con la comercialización de los servicios de la organización a un individuo elegible bajo el Programa de Medicaid; y/o
(D) incurre en una violación a cualquiera de las disposiciones contenidas en este capítulo para obtener, o que otro obtenga ilegalmente, un pago o beneficio bajo el Programa de Medicaid.
(b) Penalidades por fraude al Programa de Medicaid.— Toda persona que viole cualquiera de las disposiciones contenidas en este capítulo para obtener, o que otro obtenga ilegalmente, un pago o beneficio bajo el Programa de Medicaid, será hallada culpable del delito de fraude al Programa de Medicaid y será sancionada con las penas que se detallan a continuación:
(1) Toda persona que cometa fraude al Programa de Medicaid donde el monto total de los pagos ilegalmente reclamados o recibidos sea menor de dos mil quinientos dólares ($2,500.00) incurrirá en delito grave y, convicto que fuere, será sancionada con pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años. De mediar circunstancias agravantes, la pena será aumentada hasta un máximo de cinco (5) años; de mediar circunstancias atenuantes, la pena será reducida hasta un mínimo de un (1) año. Asimismo, deberá pagar una multa de no más de tres (3) veces la cantidad de pagos ilegalmente reclamados o recibidos o una multa de mil dólares ($1,000.00), lo que sea mayor.
(2) Toda persona que cometa fraude al Medicaid donde el monto total de pagos ilegalmente reclamados o recibidos sea de dos mil quinientos dólares ($2,500.00) o más, incurrirá en delito grave y, convicto que fuere, será sancionada con pena de reclusión por un término fijo de cinco (5) años. De mediar circunstancias agravantes, la pena será aumentada hasta un máximo de ocho (8) años; de mediar circunstancias atenuantes, la pena será reducida hasta un mínimo de tres (3) años. Asimismo, deberá pagar una multa de no más de tres (3) veces la cantidad de pagos ilegalmente reclamados o recibidos o una multa de diez mil dólares ($10,000.00), lo que sea mayor.
(3) Si la persona que comete fraude al Medicaid es una entidad o persona jurídica y no un individuo, será sancionada con una multa de no más de cincuenta mil dólares ($50,000) por cada delito si se trata de la modalidad descrita en el inciso (a) y de no más de doscientos cincuenta mil dólares ($250,000) por cada delito si se trata de la modalidad descrita en el inciso (b).
(c) Otros actos prohibidos.—
(1) Conspiración para defraudar el Programa de Medicaid.— Toda persona que conspiró con otra persona para defraudar al Gobierno y cometer una violación a cualquiera de las disposiciones contenidas en este capítulo para obtener, o que otro obtenga ilegalmente, un pago o beneficio bajo el Programa de Medicaid cometerá delito grave y será sancionado con pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años; de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) años.
(2) Obstrucción a una investigación iniciada por la Unidad.— Toda persona que intencionalmente obstruya una investigación criminal iniciada por la Unidad por violaciones que surjan bajo el palio de este capítulo cometerá un delito grave y será sancionado con pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años; de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) años.
(3) Adquisición de bienes por tercero.— Toda persona que, actuando en concierto y común acuerdo, conspirare con o a nombre de una persona acusada o convicta de violar este capítulo, que, en violación a lo dispuesto en este estatuto, adquiera o intente adquirir una propiedad de las descritas en el inciso (b) de la sec. 2933g de este título, que hubiese sido confiscada o estuviere sujeta a ser confiscada, será sancionada con pena de reclusión por un término fijo de diez (10) años. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de quince (15) años; de mediar circunstancias atenuantes podrá ser reducida hasta un mínimo de cinco (5) años.
(4) Destrucción de documentos u objetos.— Cualquier destrucción, mutilación, alteración, ocultación, remoción, o daño a los documentos u objetos solicitados por el Secretario para efectos de una investigación sobre fraude al Programa de Medicaid constituirán delito grave y será sancionado con pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años; de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) años.
(d) Referido a la Oficina del Comisionado de Seguros.— Ante la determinación por parte de la Unidad de una posible violación de este capítulo por parte de una compañía bajo jurisdicción de la Oficina del Comisionado de Seguros, la Unidad tendrá la obligación a referir al Comisionado de Seguros dicha determinación para la acción administrativa correspondiente. Dependiendo de la severidad de la violación, la Oficina del Comisionado de Seguros podrá retirar la licencia de seguros a dicha entidad.
(e) Referido a Junta de Licenciamiento.— Una vez advenga final y firme cualquier sentencia por violación a las disposiciones contenidas en esta sección, la Unidad tendrá la obligación de referir a la Junta de Licenciamiento que regule la profesión de dicha persona convicta copia de la sentencia para cualquier procedimiento administrativo disciplinario pertinente.
(f) Prescripción de la acción penal.— La acción penal que surja de las disposiciones de esta sección prescribirá:
(1) A los diez (10) años, en los delitos graves;
(2) a los cincos (5) años, en los delitos menos graves.