2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 124 - Suficiencia de las Redes de Proveedores para Planes de Cuidado Coordinado
§ 9467. Intermediarios

(a) Los intermediarios y los proveedores participantes contratados deberán cumplir con todos los requisitos de la sec. 9466 de este título.
(b) La responsabilidad de la organización de seguros de salud o asegurador de supervisar de cerca la prestación de los servicios de cuidado de la salud a las personas cubiertas o asegurados no se delegará ni cederá a un intermediario.
(c) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, en el ejercicio de su libertad de contratación, tendrán el derecho de aprobar o denegar la participación de un proveedor particular o de una red de proveedores contratada por el intermediario. Entre las razones para denegar la participación de un proveedor particular se encuentran, sin entenderse que están limitadas a éstas:
(1) La licencia para el ejercicio de la práctica de la medicina o la profesión ha sido revocada o suspendida en determinación final y firme por las autoridades competentes;
(2) el proveedor ha sido arrestado o convicto de un delito grave o de un delito menos grave que implique depravación moral;
(3) el proveedor fue anteriormente participante de la red de la organización de seguros de salud o asegurador y fue expulsado de ésta por incumplimiento de contrato, fraude u otro motivo;
(4) el proveedor aparece en la lista de proveedores excluidos de participar en programas de salud federales o cualquier otra lista de esta índole a nivel federal;
(5) el proveedor ha incurrido en conducta indebida hacia las personas cubiertas o asegurados, y
(6) el proveedor ha incurrido en prácticas de cobro indebido a la organización de seguros de salud o asegurador o a las personas cubiertas o asegurados.
(d) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores deberá mantener copias de todos los subcontratos de los intermediarios en su sede principal en Puerto Rico, o asegurarse que tenga acceso a todos los subcontratos de los intermediarios, incluido el derecho a fotocopiarlos para propósitos de las revisiones de las agencias reguladoras.
(e) Si fuera aplicable, el intermediario deberá proporcionarle a la organización de seguros de salud o asegurador la documentación sobre utilización y la documentación sobre las reclamaciones pagadas. La organización de seguros de salud o asegurador deberá garantizar que los pagos a los proveedores y la prestación de servicios de cuidado de la salud sea oportuna y apropiada.
(f) Si fuera aplicable, el intermediario deberá mantener los libros, expedientes, información financiera y la documentación de los servicios que se prestan a las personas cubiertas o asegurados en su sede en Puerto Rico y conservarlos según dispone la sec. 952f de este título, en una manera que facilite la revisión por parte de las agencias reguladoras.
(g) El intermediario permitirá que el Comisionado tenga acceso a los libros, expedientes, información financiera y a toda documentación del intermediario con respecto a los servicios que presta a las personas cubiertas o asegurados, según sea necesario para determinar el cumplimiento con este capítulo.
(h) En caso de insolvencia del intermediario, la organización de seguros de salud o asegurador tendrá derecho a solicitar que se le asignen las disposiciones contractuales relacionadas con la obligación del proveedor de prestar los servicios cubiertos.

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