2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 120 - Procedimientos Internos de Querellas de las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores
§ 9399. Nivel voluntario de revisiones de querellas

(a)
(1) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que ofrecen planes de cuidado coordinado establecerán un proceso de revisión voluntaria para sus planes de cuidado coordinado. El propósito de este proceso de revisión voluntaria es proveer a las personas cubiertas o asegurados que estén insatisfechos con la determinación de la revisión de primer nivel hecha conforme a la sec. 9397 de este título, o que estén insatisfechos con la determinación de la revisión ordinaria hecha conforme a la sec. 9398 de este título, la opción de solicitar una revisión voluntaria adicional en la cual tengan el derecho de comparecer ante los representantes designados por la organización de seguros de salud o asegurador.
(2) Esta sección no será aplicable a los planes de indemnización médica.
(b)
(1) Toda organización de seguros de salud o asegurador al que se le requiera conforme a esta sección que establezca un proceso de revisión voluntaria, proveerá a las personas cubiertas o asegurados, o a sus representantes personales, una notificación conforme a la sec. 9397(g)(6) o la sec. 9398(e)(5) de este título, según corresponda. Tal notificación será a los efectos de que dichas personas cuentan con la opción de presentar una solicitud de revisión voluntaria adicional.
(2) Al recibo de una solicitud de una revisión voluntaria adicional, la organización de seguros de salud o asegurador notificará a la persona cubierta o asegurado o, si fuere aplicable, a su representante personal, del derecho que tiene la persona cubierta o asegurado a:
(A) Solicitar dentro del plazo especificado en la cláusula (3)(A) de este inciso, la oportunidad de comparecer en persona ante el panel de revisión designado por la organización de seguros de salud o asegurador;
(B) recibir de la organización de seguros de salud o asegurador, a solicitud de la persona cubierta o asegurado, copias de todos los documentos, registros y otra información, que no sea confidencial ni privilegiada, relacionada con la solicitud de revisión voluntaria adicional;
(C) presentar el caso de la persona cubierta o asegurado ante el panel de revisión;
(D) presentar comentarios escritos, documentos, registros y otros materiales relacionados con la solicitud de revisión voluntaria adicional para la consideración del panel de revisión, tanto antes como durante la reunión de revisión, si fuera aplicable;
(E) si fuera aplicable, formular preguntas a los representantes de la organización de seguros de salud o asegurador en el panel de revisión, y
(F) tener la asistencia o representación de cualquier persona, incluyendo abogado, que escoja la persona cubierta o asegurado.
(3)
(A) Toda persona cubierta o asegurado, o su representante personal, que desee comparecer en persona ante el panel de revisión presentará por escrito a la organización de seguros de salud o asegurador una solicitud a dichos efectos, a más tardar quince (15) días laborables del recibo de la notificación enviada conforme a la cláusula (2) de este inciso.
(B) No se condicionará el derecho que tiene la persona cubierta o asegurado a una revisión justa, a que ésta comparezca a la reunión de revisión.
(c)
(1)
(A) Con respecto a una solicitud de revisión voluntaria adicional de una determinación emitida conforme a la sec. 9397 de este título, la organización de seguros de salud o asegurador nombrará un panel de revisión para considerar la solicitud.
(B) Al realizar la revisión, el panel de revisión tomará en consideración todo comentario, documento, registro y otra información relacionada con la solicitud de revisión voluntaria adicional que presente la persona cubierta o asegurado o su representante personal, independientemente de si la información se presentó o consideró al tomar la determinación en la revisión de primer nivel.
(C) El panel tendrá la autoridad legal para obligar a la organización de seguros de salud o asegurador a cumplir con la determinación de dicho panel. Si transcurren veinte (20) días calendario sin que la organización de seguros de salud o asegurador haya dado cumplimiento a la determinación del panel de revisión, este último tendrá la obligación de notificar dicho hecho al Comisionado.
(2)
(A) Salvo como se dispone en el párrafo (B) de esta cláusula, la mayoría de las personas que compongan el panel de revisión serán personas que no participaron en la revisión de primer nivel realizada conforme a la sec. 9397 de este título.
(B) Una persona que haya participado en la revisión de primer nivel podrá ser miembro del panel o comparecer ante el panel para proveer información o responder a las preguntas del panel.
(C) La organización de seguros de salud o asegurador se asegurará de que las personas que realizan la revisión voluntaria adicional sean profesionales de la salud con la pericia adecuada.
(D) El personal que realiza la revisión voluntaria adicional:
(i) No será un proveedor del plan médico de la persona cubierta, o ni
(ii) tendrá ningún interés económico en el resultado de la revisión.
(d)
(1)
(A) Respecto a una solicitud de revisión voluntaria adicional de una determinación emitida conforme a la sec. 9398 de este título, la organización de seguros de salud o asegurador nombrará el panel de revisión para considerar la solicitud.
(B) El panel tendrá la autoridad legal para obligar a la organización de seguros de salud o asegurador a cumplir con su determinación. Si transcurren veinte (20) días calendario sin que la organización de seguros de salud o asegurador haya dado cumplimiento a la determinación del panel de revisión, este último tendrá la obligación de notificar dicho hecho al Comisionado.
(2)
(A) Salvo como se dispone en el párrafo (B) de esta cláusula, la mayoría las personas que componen el panel serán empleados o representantes de la organización de seguros de salud o asegurador que no participaron en la revisión ordinaria realizada conforme a la sec. 9398 de este título.
(B) Un empleado o representante de la organización de seguros de salud o asegurador que haya participado en la revisión ordinaria podrá ser miembro del panel o comparecer ante el panel para proveer información o responder preguntas.
(e)
(1)
(A) Cuando una persona cubierta o asegurado o su representante personal solicite, conforme al inciso (c) o el inciso (d) de esta sección, comparecer en persona ante el panel, los procedimientos para realizar la revisión voluntaria adicional se regirán por las disposiciones establecidas a continuación.
(B)
(i) El panel de revisión programará y celebrará una reunión a más tardar los treinta (30) días calendario contados a partir del recibo de la solicitud de revisión voluntaria adicional.
(ii) Con por lo menos quince (15) días calendario de anticipación, se notificará por escrito a la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, a su representante personal, la fecha en que se llevará a cabo la reunión del panel de revisión.
(iii) La organización de seguros de salud o asegurador no denegará de manera irrazonable una solicitud de la persona cubierta o asegurado o su representante personal para aplazar la revisión.
(C) La reunión de revisión se realizará durante horas laborables normales en un lugar accesible a la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, a su representante personal.
(D) Cuando una reunión en persona no sea factible por razones geográficas, la organización de seguros de salud o asegurador ofrecerá a la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, a su representante personal, la oportunidad de comunicarse con el panel de revisión, mediante llamada telefónica de tipo conferencia, videoconferencia u otra tecnología apropiada, por cuenta de la organización de seguros de salud o asegurador.
(E) Si la organización de seguros de salud o asegurador tiene la intención de estar asistida por su representación legal, notificará este hecho a la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, a su representante personal, con por lo menos quince (15) días calendario de anticipación a la fecha de la reunión de revisión Además, le notificará a la persona cubierta o asegurado que puede estar asistida por su propia representación legal.
(F) El panel de revisión emitirá una determinación por escrito, según se dispone en el inciso (f) de esta sección, y la notificará a la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, a su representante personal, a más tardar diez (10) días calendario de finalizar la reunión de revisión.
(2) Cuando la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, su representante personal, no solicite la oportunidad de comparecer en persona ante el panel de revisión, dicho panel de revisión emitirá su determinación y notificará la misma, según dispuesto en el inciso (f) de esta sección, por escrito o electrónicamente (si se ha acordado recibir la notificación por esta vía), a más tardar los cuarenta y cinco (45) días calendario de la primera de las siguientes fechas:
(A) La fecha en que la persona cubierta o asegurado o su representante personal notifique a la organización de seguros de salud o asegurador que no solicitará la comparecencia en persona ante el panel de revisión, o
(B) la fecha en que vence el plazo establecido en el inciso (b)(3)(A) de esta sección para que la persona cubierta o asegurado o su representante personal solicite comparecer ante el panel de revisión.
(f) La determinación por escrito emitida conforme al inciso (e) incluirá:
(1) Los títulos y credenciales de los miembros del panel de revisión.
(2) Una declaración de la interpretación que hizo el panel de revisión de la solicitud de revisión voluntaria adicional y todos los hechos pertinentes.
(3) La justificación de la determinación del panel de revisión.
(4) Referencia a la evidencia o documentación que el panel de revisión consideró al tomar la determinación.
(5) Si la solicitud de revisión voluntaria adicional se relaciona con una determinación adversa:
(A) Las instrucciones para solicitar una declaración escrita de la justificación médica, incluidos los criterios de revisión clínica usados al tomar la determinación.
(B) Si fuera aplicable, una declaración en la que se describen los procedimientos para obtener una revisión externa independiente de la determinación adversa a tenor con el capítulo sobre Revisión Externa de las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores de este Código.
(6) Una notificación del derecho de la persona cubierta o asegurado a comunicarse con la Oficina del Comisionado o la Oficina del Procurador de la Salud para solicitar ayuda en todo momento, con el número telefónico y la dirección de la Oficina del Comisionado y de la Oficina del Procurador de la Salud.