2020 Laws of Puerto Rico
Capítulo 120 - Procedimientos Internos de Querellas de las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores
§ 9395. Requisitos para reportar querellas al Comisionado

(a) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores mantendrán registros escritos para documentar todas las querellas recibidas durante cada año natural (el registro).
(b) Las solicitudes de revisión de primer nivel de las querellas relacionadas con una determinación adversa se procesarán según la sec. 9397 de este título. Las solicitudes de revisión ordinaria de las querellas no relacionadas con una determinación adversa se procesarán según la sec. 9398 de este título.
(c) Las solicitudes de revisión voluntaria adicional de una querella se procesarán según la sec. 9399 de este título.
(d) Para cada querella, el registro contendrá, como mínimo, la siguiente información:
(1) Una descripción general de la razón o razones por las cuales se presentó la querella;
(2) la fecha en que se recibió;
(3) la fecha de cada revisión o, si fuera aplicable, de cada reunión de revisión;
(4) la decisión/resolución que se emitió en cada nivel de revisión, si fuera aplicable;
(5) la fecha de la decisión/resolución en cada nivel de revisión, si fuera aplicable, y
(6) el nombre de la persona cubierta o asegurado querellante.
(e) El registro se mantendrá de una manera clara y accesible al Comisionado.
(f)
(1) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores conservarán el registro recopilado durante el año natural por un periodo de cinco (5) años o hasta que el Comisionado haya emitido el informe final de un examen que incluya una revisión del registro para dicho año natural, cual plazo sea mayor.
(2)
(A) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores presentarán al Comisionado, por lo menos una vez al año, un informe en el formato especificado por el Comisionado.
(B) El informe incluirá lo siguiente para cada uno de los planes médicos que ofrece la organización de seguros de salud o asegurador:
(i) La certificación de cumplimiento que se requiere en la sec. 9396(c) de este título;
(ii) la cantidad de personas cubiertas o asegurados;
(iii) la cantidad total de querellas;
(iv) la cantidad de querellas para las cuales una persona cubierta o asegurado solicitó una revisión voluntaria, a tenor con la sec. 9399 de este título;
(v) la cantidad de querellas resueltas en cada nivel, si fuera aplicable, y la decisión/resolución;
(vi) la cantidad de querellas que fueran apeladas al Comisionado de las cuales se ha informado a la organización de seguros de salud o asegurador;
(vii) la cantidad de querellas referidas a procedimientos alternos de mediación o arbitraje, o que resultaron en litigios, y
(viii) una sinopsis de las medidas tomadas para corregir los problemas identificados.