(a) Administración.— Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico.
(b) Alianzas de beneficiarios.— Grupos de beneficiarios representados por la Administración en la negociación de las cubiertas de beneficios del Plan de Salud que éstos necesiten. Componen estos grupos, beneficiarios del Departamento de Salud u otros grupos que en el futuro puedan beneficiarse de las actividades de la Administración.
(c) Aportación patronal.— Porción del costo de la prima que es pagada por el patrono del beneficiario.
(d) Aportación personal.— Porción del costo de la prima que es pagada por el beneficiario.
(e) Asegurador.— Entidad que asume el riesgo en forma contractual mediante el pago de una prima, debidamente autorizada por el Comisionado de Seguros para hacer negocios en Puerto Rico; o entidad con la cual la Administración delega por razón de vínculo contractual la adjudicación de la procesabilidad del pago por servicios en aquellos contratos entre la Administración y proveedores participantes.
(f) Auditoría interna fiscal.— Procedimiento establecido por la Administración para recopilar la información necesaria que corrobore que los servicios prestados a los beneficiarios fueron provistos a base de criterios de necesidad y facturados correctamente.
(g) Beneficiario de Medicare.— Aquella persona elegible al Programa Federal de Medicare y que además cumple con los requisitos para ser beneficiario de la Administración.
(h) Coaseguro.— Participación porcentual que tiene el beneficiario de cada pérdida o porción del costo de recibir un servicio.
(i) Comisionado.— Comisionado de Seguros de Puerto Rico.
(j) Cubierta de beneficios de salud.— Todos los beneficios incluidos en un plan de salud para los beneficiarios.
(k) Departamento.— Departamento de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
(l) Director Ejecutivo.— Director Ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico.
(m) Emergencia.— Se refiere a una condición médica que se manifiesta por síntomas agudos de suficiente severidad, incluyendo dolor severo, donde una persona lega, razonablemente prudente, que tenga un conocimiento promedio de salud y medicina, pueda esperar que en la ausencia de acción médica inmediata colocaría la salud de la persona en serio peligro, o resultaría en una seria disfunción de cualquier miembro u órgano del cuerpo o con respecto a una mujer embarazada que esté sufriendo contracciones, que no haya suficiente tiempo para transferirla a otras instalaciones antes del parto, o que transferirla representaría una amenaza a la salud de la mujer o de la criatura por nacer.
(n) Entidad.— Cualquier organización con personalidad jurídica propia, organizada o autorizada a hacer negocios de conformidad con las leyes de Puerto Rico.
(o) Facilidades de salud.— Aquéllas definidas en las secs. 331 et seq. de este título.
(p) Grupo médico primario.— Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe o asocie médicos primarios.
(q) Grupo médico de apoyo.— Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe o asocie médicos de apoyo.
(r) Grupo de proveedores primarios.— Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe o asocie proveedores primarios.
(s) Junta de Directores.— Junta de Directores de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico.
(t) Ley.— Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico.
(u) Médico de apoyo.— Profesional proveedor participante que provee servicios complementarios y de apoyo a los médicos primarios. Para obtener beneficios de éstos, el beneficiario deberá ser referido por el médico primario. Se considerarán médicos de apoyo, los siguientes: cardiólogos, endocrinólogos, neurólogos, psiquiatras, oftalmólogos, radiólogos nefrólogos, fisiatras, ortopedas, cirujano general y demás médicos no comprendidos en la definición de médico primario.
(v) Médico primario.— Profesional proveedor participante que evalúa y da tratamiento inicialmente a los beneficiarios. Es responsable de determinar los servicios que precisa el beneficiario, proveer continuidad referir a los beneficiarios a servicios especializados. Se consideran médicos primarios Primary Physicians los siguientes: médicos generalistas, médicos internistas, médicos de familia, pediatras, ginecólogos y obstetras.
(w) Organizaciones de servicios de salud.— Son grupos médico primarios, grupos médico de apoyo, y grupos de proveedores primarios que cumplan los requerimientos de contratación establecidos por la Administración para ofrecer servicios de salud a través del modelo de cuidado de coordinado. Se incluye bajo esta definición a las organizaciones de servicios de salud, según definidas en las secs. 1901 et seq. del Título 26, conocidas como “Ley de Organizaciones de Servicios de Salud”, incorporada en el Código de Seguros de Puerto Rico.
(x) Pago per capita (capitation).— Aquélla parte de la prima pagada al asegurador que se transfiere al proveedor participante en pago de los beneficios provistos bajo las cubiertas de beneficios de salud a los beneficiarios que representa la Administración o aquel pago fijo efectuado por la Administración al proveedor participante por cada beneficiario.
(y) Plan de cuidado de salud.— Cualquier convenio mediante el cual una persona se compromete a proveer a un suscriptor o grupo de suscriptores, determinados servicios de cuidado de salud, bien sea directamente o a través de un proveedor, o a pagar la totalidad o una parte del costo de tales servicios, en consideración al pago de una cantidad prefijada en dicho convenio, que se entiende devengada, independientemente de si el suscriptor utiliza o no los servicios de cuidado de salud provistos por el plan. No obstante lo anterior, dicho plan deberá proveer principalmente para la prestación de servicios de cuidado de salud, a distinción de la mera indemnización por el costo de tales servicios.
(z) Preautorización.— Permiso escrito del asegurador al beneficiario concediendo la autorización para obtener un beneficio. El beneficiario será responsable de obtener dicha preautorización del asegurador para obtener los beneficios que requiere la misma. El no obtener la preautorización cuando sea requerida impide la obtención del beneficio y la concesión de la preautorización obliga al autorizante al pago del servicio autorizado.
(aa) Prima.— Remuneración que se le otorga a un asegurador por asumir un riesgo mediante un contrato de seguro.
(bb) Prima base.— La prima más baja de entre todas las contratadas con los aseguradores.
(cc) Proveedor de servicios de salud.— Consistirá de médicos primarios, médicos de apoyo, servicios primarios, proveedores primarios y organizaciones de servicios de salud.
(dd) Proveedor participante.— Aquel proveedor de servicios de salud contratado por los aseguradores o por la Administración para ofrecer servicios de salud a la población representada por la Administración.
(ee) Proveedores primarios.— Consistirá de proveedores participantes que sean laboratorios clínicos, facilidades de radiología, farmacias y hospitales, sin incluir salas de emergencia.
(ff) Referido.— Autorización por escrito emitida por el médico primario seleccionado que le permita al beneficiario obtener un servicio en otro proveedor participante en un período determinado.
(gg) Secretario.— Secretario del Departamento de Salud.
(hh) Servicios primarios.— Las salas de emergencia de los proveedores participantes.