(a) Ningún asegurador u organización de seguros de salud que provea planes médicos grupales o individuales establecerá lo siguiente:
(1) Límites de por vida en los beneficios esenciales cubiertos, a tenor con la Ley Pública 111-148, conocida como Patient Protection and Affordable Care Act, la Ley Pública 111-152, conocida como Health Care and Education Reconciliation Act y los reglamentos promulgados al amparo de éstas.
(2) Límites anuales irrazonables en los beneficios esenciales cubiertos, a tenor con la Ley Pública 111-148, conocida como Patient Protection and Affordable Care Act, la Ley Pública 111-152, conocida como Health Care and Education Reconciliation Act y los reglamentos promulgados al amparo de éstas.
(b) El inciso (a) de esta sección no prohíbe que un asegurador u organización de seguros de salud que provea planes médicos grupales o individuales para los cuales no se requiera proveer beneficios esenciales de salud, según este término es definido en la legislación y reglamentación federal y local, establezca límites anuales o de por vida en beneficios específicos cubiertos, todo ello en la medida que tales límites estén de otro modo permitidos bajo leyes federales o estatales.
(c) Todo asegurador u organización de seguros de salud que provea planes médicos individuales o grupales deberá, por lo menos, proveer cubierta y no impondrá requisitos de compartir costos (cost-sharing) con respecto a los siguientes servicios de cuidado preventivo, siempre y cuando la persona cubierta los reciba de un proveedor participante:
(1) Servicios incluidos en las recomendaciones más recientes del United States Preventive Services Task Force.
(2) Inmunizaciones para las cuales hay en efecto una recomendación del Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention y del Comité Asesor en Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico.
(3) Con respecto a infantes, niños y adolescentes hasta los veintiún (21) años, servicios de cuidado preventivo y cernimiento de los contemplados en las directrices del Health Resources and Services Administration.
(4) Con respecto a mujeres, todo servicio preventivo y de cernimiento, según las directrices del Health Resources and Services Administration, incluyendo los servicios relacionados con cernimiento de cáncer del seno.
(d) Todo asegurador u organización de seguros de salud que provea planes médicos individuales o grupales, con excepción de los planes médicos “grandfathered” y de planes médicos de grupos grandes de empleados o grupos grandes de una asociación bona fide, deberá asegurarse que todas sus cubiertas incluyan el Conjunto de Beneficios de Salud Esenciales o “Essential health benefits package” requerido a tenor con la Sección 1302(a) del “Patient Protection and Affordable Care Act” y este inciso. El Conjunto de Beneficios de Salud Esenciales constituye un plan médico que incluya:
(1) Los siguientes beneficios
(A) Servicios ambulatorios, médico-quirúrgicos.
(B) Servicios de emergencia.
(C) Hospitalización.
(D) Servicios de maternidad y cuidado de recién nacidos.
(E) Servicios de salud mental y de desórdenes por el uso de sustancias controladas.
(F) Servicios de laboratorios, rayos X y pruebas diagnósticas.
(G) Servicios pediátricos, incluyendo la vacuna contra el virus sincitial respiratorio y la vacuna contra el cáncer cervical, servicios de salud de visión y dental.
(H) Cubierta de medicamentos.
(I) Servicios de habilitación y rehabilitación.
(J) Servicios preventivos y de bienestar, así como de manejo de enfermedades crónicas.
(K) Cualquier otro servicio o beneficio mandatorio que se requiera por ley o reglamento, estatal o federal.
(2) Limitaciones a la imposición, en dichas cubiertas, de requisitos de compartir costos (cost-sharing) según dispuesto en la sección 1302(c) del Patient Protection and Affordable Care Act y del inciso (c) de esta sección; y
(3) Provea alguno de los niveles de cubierta metálicos; nivel bronce, nivel plata, nivel oro y nivel platino, según descritos en la Sección 1302(d) del Patient Protection and Affordable Care Act y según se describen a continuación:
(A) Nivel bronce.— Un plan médico en el nivel bronce ofrecerá una cubierta que está diseñada para proveer beneficios que sean actuarialmente equivalentes a un sesenta por ciento (60%) del valor actuarial total de los beneficios incluidos en la cubierta.
(B) Nivel plata.— Un plan médico en el nivel plata ofrecerá una cubierta que está diseñada para proveer beneficios que sean actuarialmente equivalentes a un setenta por ciento (70%) del valor actuarial total de los beneficios incluidos en la cubierta.
(C) Nivel oro.— Un plan médico en el nivel oro ofrecerá una cubierta que está diseñada para proveer beneficios que sean actuarialmente equivalentes a un ochenta por ciento (80%) del valor actuarial total de los beneficios incluidos en la cubierta.
(D) Nivel platino.— Un plan médico en el nivel platino ofrecerá una cubierta que está diseñada para proveer beneficios que sean actuarialmente equivalentes a un noventa por ciento (90%) del valor actuarial total de los beneficios incluidos en la cubierta.
(e) Nada de lo provisto en esta sección se entenderá como que prohíbe a un asegurador u organización de seguros de salud proveer servicios más amplios que los aquí descritos.
(f) Ningún plan médico individual o grupal que incluya servicios de emergencia requerirá aprobación previa para tales servicios, independientemente de que el proveedor sea un proveedor participante o no.
(g) Todo plan médico individual o grupal que requiera la designación de un proveedor de cuidado primario, cuando el asegurado tiene dieciocho (18) años o menos, deberá permitir que se designe un médico especializado en pediatría en calidad de proveedor de cuidado primario, siempre que ese médico pediatra sea parte de la red de proveedores participantes del plan médico. Además, la organización de seguros de salud o asegurador puede requerir que el proveedor de cuidado primario inicie los trámites de referido para cuidado especializado y continúe supervisando los servicios de cuidado de la salud ofrecidos a la persona cubierta o asegurado.
(h) Ningún plan médico individual o grupal establecerá requisitos de referido o de autorización previa para obtener servicios de obstetricia y ginecología provistos por proveedores participantes especialistas en obstetricia y ginecología.
(i) Ningún plan médico individual o grupal establecerá exclusiones para condiciones preexistentes en el caso de menores de diecinueve (19) años. A partir del año 2014, el derecho a que no se discrimine por condiciones médicas preexistentes aplicará a todas las personas, independientemente de su edad.
(j) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores no podrán rescindir o cancelar un plan médico, tanto para personas individuales como para grupos de personas, luego de que la persona asegurada esté cubierta bajo el plan médico, excepto en casos que involucren fraude o una tergiversación intencional de datos sustanciales de parte de la persona asegurada o de la persona solicitando un plan médico a nombre de otra persona. La organización de seguros de salud o asegurador que desee rescindir o cancelar una cobertura de un plan médico deberá proporcionar un aviso, con por lo menos treinta (30) días de anticipación, a cada suscriptor del plan médico o, el suscriptor primario en el caso de planes médicos individuales, que se pueda ver afectado por la propuesta rescisión o cancelación de la cubierta.
(k) Las organizaciones de seguros de salud y aseguradores de planes médicos individuales, de patronos PYMES y pequeños grupos de asociaciones bona fides deberán utilizar directamente al menos un ochenta por ciento (80%) de las primas en proveer cuidado de salud y para el mejoramiento de la calidad del cuidado de salud que recibe el asegurado. En el caso de los grupos grandes, esta razón deberá ser ochenta y cinco por ciento (85%). Los grupos grandes son grupos que tienen más de cincuenta (50) empleados o miembros.
(l) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores no podrán discriminar a favor de empleados altamente remunerados, según dicho término es definido en el Código de Rentas Internas Federal y la reglamentación pertinente, en planes grupales, ya sea en término de la elegibilidad o de los beneficios que le ofrecen al empleado altamente compensado.
(m) Los derechos establecidos en esta sección tendrán el alcance y se regirán de conformidad con los requisitos y procedimientos dispuestos por la Ley Pública 111-148, conocida como Patient Protection and Affordable Care Act, la Ley Pública 111-152, conocida como Health Care and Education Reconciliation Act y la reglamentación federal y local adoptada al amparo de ésta.